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Prazo de Recurso em Negativa de Claim de Seguro Saúde

Prazos da ACA (Affordable Care Act)

• Urgente (internação atual): decisão em 72 horas.
• Pré-autorização: 30 dias.
• Claim já realizado (pagamento negado): 60 dias.
• Explicação clara em linguagem compreensível.
• Desde 1 jul 2011: direito a revisão externa independente.

Prazos Estaduais / da Operadora

• Muitos estados têm prazos mais curtos. Consulte comissário de seguros do estado.
• Ex.: Horizon BCBS NJ = 24h urgente; Aetna = 36h.

Níveis de Recurso

1. Interno 1ª instância (revisão por outro analista da seguradora).
2. Interno 2ª/3ª instância (se houver).
3. Externo: revisor imparcial (não trabalha para seguradora) → decisão vinculante.

Como Recorrer

• Você ou seu médico iniciam.
• Ligue ou escreva pedindo recurso formal.
• Entenda motivo da negação. Junte docs: cartas de médicos, correspondência, prontuários. Envie junto.