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Como Escrever uma Nota SOAP de Terapia: Estrutura e Exemplos

O que é Nota SOAP

Formato padronizado de registro clínico: Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano. Garante documentação eficiente, rastreável e útil para continuidade do cuidado, faturamento e auditoria.

Materiais Necessários

• Anotações do atendimento
• Medidas/vitais coletadas
• Resultados de exames laboratoriais
• Metas terapêuticas

Estrutura Passo a Passo

1. Cabeçalho

Nome do paciente, seu nome/cargo, data e hora. Essencial para arquivamento, comprovação a convênios e acompanhamento longitudinal.

2. Subjetivo (S) — "O que o paciente diz/sente"

Impressões iniciais, queixas, relato de progresso. Exemplos:
"Paciente relata caminhar 1 km/dia sem dispneia."
"Erupção facial não mais visível."

3. Objetivo (O) — "O que você mensura"

Tudo que for medido, registre. Peso, PA, exames laboratoriais, escores de testes físicos/mentais, amplitude de movimento, força, etc.

4. Avaliação (A) — "Seu julgamento clínico"

Interpretação integrada de S + O. Ex.:
"PA caiu 20/10 mmHg e peso reduziu 14 kg em 3 meses → adesão a mudanças dietéticas e exercício diário."

5. Plano (P) — "Próximos passos"

Condutas, ajustes, metas. Ex.:
"Infecção pulmonar não responde a clindamicina isolada → adicionar quinolona."

6. Informações Complementares Relevantes

Contexto psicossocial que afeta adesão/desfecho. Ex.:
"Viúva recente → rastrear depressão na próxima consulta."
"Nova cuidadora domiciliar → perguntar como está a adaptação."

7. Revise Notas Anteriores Antes do Próximo Atendimento

Melhora qualidade do encontro, evita duplicidade, garante histórico completo e coerente.

Dicas de Qualidade

• Seja conciso, legível e objetivo.
• Use terminologia padrão (CID, NANDA, NIC, NOC).
• Evite abreviações não padronizadas.
• Assine e carimbe (ou assinatura digital).