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Características do Registro de Saúde do Paciente

Introdução

Seu registro de saúde, ou prontuário médico, contém todas as informações necessárias para seu médico tratá-lo. Você também pode manter seu próprio prontuário, conhecido como registro de saúde pessoal. Conhecer informações pertinentes sobre sua saúde permitirá que você faça parceria com seu médico para o melhor cuidado possível.

Informações Demográficas e Histórico Médico

Registros de saúde devem conter suas informações básicas. Isso inclui nome completo, endereço, data de nascimento, informações do seguro, tipo sanguíneo e contato de emergência. Também deve haver documentação do seu histórico médico, como condições médicas, doenças graves, alergias, cirurgias e medicamentos. Carregue uma cópia mostrando seus medicamentos e alergias na carteira ou bolsa, para emergências.

Resultados de Exames e Laboratoriais

Resultados laboratoriais são uma grande parte do registro de saúde. Podem incluir exames de sangue, mamografias, papanicolau, colonoscopias, testes de esforço e estudos do sono. Manter registros de seus exames ajudará a identificar tendências em sua saúde ao longo do tempo, comparando resultados. É especialmente importante se você consulta vários médicos, pois um pode não saber quais exames outro está solicitando.

Notas de Evolução

Cada vez que você vê o médico, uma nota de evolução é escrita e documentada no prontuário. As notas são escritas no formato S.O.A.P: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Informações subjetivas incluem queixas ou alterações que você relata. Informações objetivas incluem sinais vitais, como altura e peso, e achados de exames. Avaliações incluem a interpretação do médico das informações subjetivas e objetivas. O plano inclui opções de tratamento, novos medicamentos e informações de acompanhamento.

Encaminhamentos e Especialistas

Se seu médico o encaminhar a um especialista, notas de evolução destes devem ser incluídas no seu prontuário. Cada unidade criará um novo prontuário para você; por exemplo, se você iniciar fisioterapia, o fisioterapeuta manterá seu próprio prontuário. É sempre boa ideia pedir ao especialista que envie notas de evolução ao seu médico de atenção primária. Isso ajudará seu médico a coordenar seu cuidado de saúde.