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Tratamento da Infeção por Citomegalovírus (CMV)

Abordagem terapêutica da infeção por CMV

O citomegalovírus (CMV/HHV-5) é herpesvírus ubíquo. Infeção primária geralmente assintomática em imunocompetentes. Doença clínica significativa requer tratamento em: imunodeprimidos (transplantados, HIV/SIDA) e infeção congénita sintomática. Não há cura da latência; tratamento suprime replicação ativa.

Diagnóstico de doença ativa (pré-requisito para tratar)

• PCR quantitativo CMV DNA (sangue total/plasma): padrão ouro. Carga viral correlaciona com risco doença.
• Antigénio pp65 (antigénemia) – rápido, sensível.
• Cultura viral / histopatologia (biópsia) – padrão ouro tecidual.
• Serologia (IgM/IgG) – útil apenas para infeção primária/congénita (IgM neonatal), não para reativação.

Indicações de tratamento antiviral

• Transplante órgão sólido (TOS): síndrome CMV (febre + leucopenia/trombocitopenia/hepatite) OU doença invasiva (pneumonite, colite, hepatite, nefrite, encefalite, retinite). Risco máximo: D+/R-.
• Transplante hematopoiético (TCTH): reativação precoce (pós-engraftment) – pré-emptiva baseada em PCR.
• HIV/SIDA (CD4 <50/µL): retinite, colite, esofagite, encefalite, polirradiculopatia, neuropatia.
• Infeção congénita sintomática: envolvimento SNC (microcefalia, calcificações, coriorretinite, surdez), hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, hepatite.
• Outros imunodeprimidos: corticoterapia alta dose, biologicos, neoplasias hematológicas.

Esquemas terapêuticos

Indução (2-3 semanas)

• Ganciclovir IV: 5mg/kg 12/12h (ajuste renal: CrCl <10 → 2,5mg/kg 12/12h; HD: 5mg/kg pós-sessão). Padrão ouro doença grave/absorção comprometida.
• Valganciclovir oral: 900mg 12/12h (ajuste renal: CrCl 40-59 → 450mg 12/12h; 25-39 → 450mg 24/24h; 10-24 → 450mg 48/48h; <10/HD → 450mg 2x/semana pós-HD). Alternativa oral se tolerado e doença não grave. Biodisponibilidade ~60% (com alimentos).

Manutenção / Supressão secundária (até imunorreconstituição)

• Valganciclovir 900mg 1x/dia (ajuste renal).
• Duração: HIV (CD4>100-150 3-6 meses), TOS (3-6 meses, D+/R- 6-12 meses), TCTH (100 dias pós-transplante).

Resistência (mutações UL97 – fosfoquinase / UL54 – polimerase DNA)

• Foscarnet IV: 90mg/kg 12/12h (ajuste renal). Nefrotoxicidade (creatinina, eletrólitos – Mg, K, Ca, P), anemia, convulsões. Ativo vs mutações UL97 e UL54.
• Cidofovir IV: 5mg/kg semanal (com hidratação IV + probenecida). Nefrotoxicidade dose-limitante. Ativo vs UL54.
• Letermovir (Prevymis®): inibidor complexo terminase (UL56/UL89/UL51). Profilaxia TOS/TCTH (480mg/dia oral/IV, ajustar se ciclosporina). Não para tratamento doença ativa. Perfil segurança favorável (sem mielossupressão/nefrotoxicidade).
• Maribavir (Livtencity®): inibidor quinase UL97. Tratamento CMV refractário/resistente (pós-ganciclovir/foscarnet) – 400mg 12/12h oral. Interação: reduz níveis ganciclovir/valganciclovir (não combinar).

Infeção congénita sintomática

• Valganciclovir oral 16mg/kg/dose 12/12h x 6 meses (estudo CASG 112). Melhora desfechos auditivos (previne perda progressiva) e neurodesenvolvimento. Iniciar <1 mês vida idealmente.

Profilaxia / Estratégia pré-emptiva em transplantados

• Profilaxia universal: Valganciclovir 900mg/dia x 3-6 meses (D+/R-: 6-12 meses; TCTH: 100 dias). Letermovir 480mg/dia (TOS/TCTH) – preferido se risco mielossupressão/nefrotoxicidade.
• Pré-emptiva: Monitorização PCR semanal/quinzenal (primeiros 3-6 meses) → tratar se carga viral >limiar (ex: >1000-5000 UI/mL ou >1000 cópias/mL). Evita exposição desnecessária a antivirais.

Monitorização durante tratamento

• Hemograma 2-3x/semana (mielossupressão: neutropenia, trombocitopenia, anemia – ganciclovir/valganciclovir).
• Função renal (creatinina, eletrólitos) – 2x/semana (foscarnet, cidofovir, ganciclovir IV).
• PCR CMV DNA semanal até negativação/queda >1 log, depois quinzenal/mensal.
• Oftalmologia (retinite) – exame fundo olho regular.

Novas fronteiras: Vacina

• Vacina gB/MF59 (Sanofi) – fase 2/3: ~50% eficácia prevenção infeção primária em mulheres seronegativas. Não 100%.
• Vacinas mRNA (Moderna mRNA-1647), vetor viral, peptídios – ensaios fase 1/2.
• Objetivo: prevenção congénita (maior impacto saúde pública) e doença transplantados.