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Infecções de Bexiga Recorrentes (ITU de Repetição): Causas, Investigação e Manejo

Definição e Epidemiologia

ITU recorrente: ≥ 3 episódios/ano ou ≥ 2 em 6 meses, documentados por urocultura. Afeta 20-30% das mulheres após 1º episódio. Após 2 ITUs, risco de 3ª é ~30%; após 3, > 80% terão mais. Homens: sempre investigar causa anatômica/funcional.

Fisiopatologia da Recorrência

• Reinfecção (80%): Nova bactéria (geralmente E. coli diferente) ascende da flora perineal. Falha dos mecanismos de defesa hospedeiro;
• Recidiva / Persistência (20%): Mesmo germe persiste em reservatório (cálculo, divertículo, abscesso, próstata, corpo estranho, rim cístico). Falha terapêutica.

Fatores de Risco Principais

• Anatômicos: Uretra curta (mulheres), refluxo vesicoureteral, divertículo uretral/vesical, cistocele, estenose uretral;
• Comportamentais: Relações sexuais frequentes (honeymoon cystitis), diafragma/espermicida, higiene inadequada (back-to-front), retenção urinária;
• Hormonais: Menopausa (atrofia urogenital, perda lactobacilos, pH ↑);
• Imunológicos/Genéticos: Não secretoras de antígenos de grupo sanguíneo (Lewis), deficiência de defensinas, TLR4 polymorphisms;
• Comorbidades: Diabetes, imunossupressão, cateterismo, neurogênica;
• Idade: Início precoce (< 15 anos) ou tardio (> 55 anos) prediz recorrência.

Investigação Obrigatória

• Urocultura + antibiograma em todos episódios;
• US renal/vesical + resíduo pós-miccional;
• Cistoscopia se: hematúria persistente, > 40 anos, tabagista, suspeita corpo estranho/divertículo/tumor;
• Urodinâmica se sintomas obstrutivos/neurogênicos;
• Tomografia urografia se suspeita anatômica complexa/renal;
• Dosagem hormonal (FSH, estradiol) se perimenopausa.

Estratégias de Manejo (Baseadas em Guidelines AUA/EAU)

1. Medidas Comportamentais (Base para Todas)

• Hidratação 2-3L/dia;
• Micção programada (a cada 3-4h) + dupla micção;
• Higiene perineal adequada (front-to-back);
• Urinar antes e após relação sexual;
• Evitar diafragma/espermicida → trocar método contraceptivo;
• Tratar constipação / vaginose / atrofia vaginal.

2. Profilaxia Não Antibiótica (Preferível Inicialmente)

• Estrogênio vaginal tópico (pós-menopausa): Creme/anéis/comprimidos. Reduz ITU 50-75%. Seguro (baixa absorção sistêmica);
• D-Manose: 2g/dia prevenção. Evidência nível 1 para E. coli;
• Cranberry (PACs 36mg/dia): Evidência moderada. Padronização de produto é crítica;
• Probióticos vaginais/orais (Lactobacillus): Restauram flora. Evidência emergente;
• Vacina sublingual (Uro-Vaxom / OM-89): Lisado de E. coli. Reduz recorrência ~ 40%. Esquema: 1 comprimido/dia 3 meses.

3. Profilaxia Antibiótica (Se Falha Não Antibiótica ou Alto Risco)

• Pós-coital (se gatilho sexual claro): Dose única (TMP-SMX 40/200mg, Nitrofurantoína 50-100mg, Cefalexina 250mg, Fosfomicina 3g);
• Contínua baixa dose: Nitrofurantoína 50-100mg noite, TMP-SMX 40/200mg 3x/semana, Cefalexina 125-250mg noite. Duração: 6-12 meses, depois reavaliação;
• Auto-início (self-start): Paciente inicia antibiótico ao reconhecer sintomas (após orientação e cultura prévia). Empodera, reduz exposição.

Riscos: Resistência bacteriana, colite por C. difficile, candidíase, efeitos colaterais. Reavaliar necessidade a cada 3-6 meses.

4. Tratamento Cirúrgico (Causa Anatômica Identificável)

• Reimplante ureteral (refluxo alto grau);
• Ressecção de divertículo uretral/vesical;
• Uretroplastia (estenose);
• Cirurgia de prolapso (cistocele) se obstrução/estase;
• Prostatectomia (HPB obstrutiva em homens).

Conclusão

ITU recorrente é manejável. A chave é: confirmar cada episódio com cultura, identificar fatores de risco corrigíveis, priorizar não-antibióticos, usar antibióticos com parcimônia e estratégia definida, e reavaliar periodicamente. Equipe multidisciplinar (urologia, ginecologia, infectologia, fisioterapia pélvica) otimiza resultados.