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Tratamento de ITU Persistente: Entendendo o Uso de Antibióticos

ITU que Não Responde: Resistência e Falha Terapêutica

ITU persistente/recorrente após antibioticoterapia adequada sugere: resistência antimicrobiana, foco não tratado (cálculo, abscesso, corpo estranho, obstrução), reinfecção vs. persistência, diagnóstico errado (CI, prostatite, neoplasia), ou falha de adesão. Urocultura + antibiograma prévios são mandatórios.

Classes de Antibióticos para ITU (Mecanismo, Espectro, Indicações)

1. Betalactâmicos

• Penicilinas: Amoxicilina, Amoxicilina-Ácido Clavulânico, Ampicilina. Amoxicilina isolada: resistência de E. coli > 25-50% (produtora de betalactamase) — NÃO usar empiricamente. Amoxicilina-clavulanato: cobertura ampliada (inclui Klebsiella, Proteus, Enterobacter não ESBL).
• Cefalosporinas:
  • 1ª gen (cefalexina, cefazolina): Gram+ cocos, E. coli sensível. ITU não complicada baixa.
  • 3ª gen (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima): Gram-negativas entéricas, Pseudomonas (ceftazidima). EV. Pielonefrite, sepse, ITU complicada.
  • 4ª gen (cefepima): amplo espectro, Pseudomonas, Enterobacter/Acinetobacter.
  • 5ª gen (ceftarolina): MRSA + Gram-negativas.
• Carbapenêmicos (imipenem, meropenem, ertapenem): último recurso para MDR/ESBL/KPC. Preservar.
• Monobactâmico: Aztreonam (Gram-negativas, Pseudomonas; seguro alergia penicilina — exceto ceftazidima reatividade cruzada rara).

2. Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX / Cotrimoxazol)

• Sinergia: inibição sequencial síntese folato. Dose ITU: 160/800mg 12/12h x 3d (não complicada) a 7-14d (complicada/homens).
• Resistência E. coli comunitária: 15-30% (varia região). Não usar empiricamente se resistência local > 20%.
• Efeitos: hipercalemia (rim), rash, síndrome Stevens-Johnson (raro), interação warfarina, sulfa-alergia.

3. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino, Norfloxacino, Ofloxacino)

• Inibem DNA girase / topoisomerase IV. Excelente penetração prostática (tratamento prostatite).
• Antibiótico oral mais usado para ITU complicada/pielonefrite/homens.
• ALERTAS FDA/EMA (2018-2023): tendinopatia/ruptura tendão (aquiles), neuropatia periférica, efeitos CNS (convulsão, ansiedade, depressão, psicose), disritmias (QT), aneurisma aorta, hipoglicemia/hiperglicemia. Restringir a ITU complicada/pielonefrite/prostatite quando não houver alternativa. Evitar em < 18 anos, gestantes, tendinopatia prévia.
• Resistência crescente (E. coli 15-30% em algumas regiões).

4. Nitrofurantoína (Macrodantina® / Furadantina®)

• Concentra-se na urina (não tecidos) — apenas cistite baixa não complicada. Não atinge tecido prostático/renal.
• Mecanismo: dano DNA/proteínas bacterianas (metabolismo redutase bacteriana). Baixa resistência (E. coli < 2-5%).
• Dose: 100mg 12/12h x 5d (macrocristais/liberação prolongada — melhor tolerância GI).
• Contraindicações: TFGe < 30-45 mL/min (acúmulo tóxico), G6PD (hemólise), gravidez termo (kernicterus), lactação <1mês.
• Efeitos: náusea (tomar c/ comida), neuropatia periférica (raro, uso prolongado), pneumonite (raro, crônico), hepatotoxicidade.

5. Fosfomicina Trometamol (Monurol®)

• Inibição síntese parede celular (MurA). Dose única 3g sachê em água.
• Amplo espectro: E. coli (inclui ESBL), Enterococcus, Klebsiella, Proteus (variável), Pseudomonas (resistente).
• Baixa resistência, conveniente, segura gravidez (cat B), renal (ajuste dose).
• Eficácia ligeiramente inferior a esquemas 3-5d em cistite não complicada; opção valiosa para adesão/ MDR.

6. Outras Opções

• Pivmecilinam: penicilina mecillinam (ativo Gram-negativas), usado na Europa (não Brasil).
• Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina): Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma (uretrite). Não ITU típica.
• Aminoglicosídeos (gentamicina, amikacina): EV, sinergia sepse, nefro/ototoxicidade — monitorar níveis.
• Metenamina hipurato (Hiprex®): profilaxia ITU recorrente (formaldeído em pH ácido). Não tratamento agudo.

Estratégia para ITU Multirresistente (MDR/XDR)

• Urocultura + antibiograma estendido (incluir carbapenêmicos, colistina, tigeciclina, fosfomicina IV, cefiderocol, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam).
• Infectologista + Urologista.
• Controle de foco (drenagem obstrução, remoção cateter/cálculo/corpo estranho).
• Antibióticos "salva-vidas" (colistina, polimixina B, tigeciclina, fosfomicina IV, novos betalactâmicos/inibidores) — toxicidade significativa, uso restrito.
• Terapia combinada (sinergia, prevenção resistência).

Cuidados Essenciais no Uso de Antibióticos

• Completar o curso prescrito (não parar ao melhorar).
• Hidratação abundante (2-3 L/dia).
• Probióticos (separados 2-3h do antibiótico) — reduzem diarreia associada, disbiose.
• Controle glicêmico (diabéticos).
• Reavaliação se sem melhora clínica em 48-72h (resistência, foco não drenado, diagnóstico errado).
• Urocultura de controle (test-of-cure) apenas em: gestantes, ITU complicada, pielonefrite, recorrência precoce, sintomas persistentes.

Prevenção de Resistência (Stewardship)

• Não automedicação / não usar sobras.
• Não pressionar médico por antibiótico se viral/irritativo.
• Urocultura ANTES de iniciar (exceto sepse).
• Desescalonamento baseado em cultura/sensibilidade.
• Duração mais curta eficaz (3d cistite mulher, 5d nitrofurantoína, dose única fosfomicina, 7d pielonefrite leve, 14d complicada/homens/prostatite).