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Como tratar meningioma: cirurgia, radioterapia e decisões por localização

O que é meningioma

Meningioma é tumor originado das células aracnoideas (meningotélio), representando ~30-35% dos tumores intracranianos primários. A maioria é benigna (OMS grau I), de crescimento lento, mas localização determina morbidade. Pode comprimir cérebro, nervos cranianos, seios venosos, ou invadir osso (hiperostose).

Tratamento cirúrgico: princípios gerais

Ressecção completa (Simpson Grau I-II) é o objetivo para tumores acessíveis. Envolve:

• Ressecção do tumor + duramáter envolvido (duraplastia com enxerto/pericárdio/sintético)
• Ressecção/hiperostose óssea envolvida (reconstrução cranioplastia se grande defeito)
• Coagulação da inserção dural (base de implantação)

Estratégias por localização

1. Convexidade (superfície cerebral lateral)

• Acesso: craniotomia sobre a lesão
• Técnica: coagulação de vasos durais na abertura, dissecção plano araquiano tumor-cérebro, ressecção da base dural
• Alta taxa de ressecção completa (Simpson I-II ~85-95%)

2. Parafalcinos / Parasagitais (junto à foice/seio sagital superior)

• Desafio principal: envolvimento do seio sagital superior (SSS)
• Se SSS livre: ressecção tumor + foice + duraplastia
• Se SSS invadido parcial: ressecção tumor + ressecção parede lateral do seio + enxerto venoso ou reconstrução
• Se SSS ocluído/invadido extensamente: ressecção tumor, deixar porção invasiva no seio, anticoagulação
• Enxerto dural (duraplastia) obrigatório

3. Base de crânio anterior: plano esfenoidal, tubérculo selar, asa de esfenoide, sulco olfatório

• Abordagem: craniotomia frontotemporal/orbitozigomática, ou endoscópica endonasal (selecionados)
• Preservação de nervos olfatório, óptico, carótida, artérias perfurantes
• Reconstrução de base de crânio (reparo de fístula liquórica) — enxerto mucosal, gordura, fascia, selante

4. Clival / Petroclival / Forame magno

• Localização profunda, vascularização rica (artérias vertebrobasilares, perfurantes), nervos cranianos baixos
• Ressecção completa muitas vezes impossível sem morbidade inaceitável
• Objetivo: descompressão neural máxima + diagnóstico histológico + radioterapia adjuvante
• Abordagens: retrosigmoide, faríngea transcondilar, endoscópica endonasal (clival médio)

5. Cavernoso / Seio cavernoso

• Invasão do seio cavernoso = ressecção completa rara
• Cirurgia: descompressão do quiasma/nervos + ressecção extradural; porção intracavernosa deixada para radioterapia

6. Intraventricular / Pineal

• Abordagem: interhemisférica transcalosa, occipital transtentorial, ou endoscópica
• Risco de hidrocefalia — derivação ventriculoperitoneal (DVP) prévia ou concomitante

Terapia adjuvante e complementar

Radioterapia

• Indicações: Ressecção subtotal (Simpson III-IV), recorrência, grau II-III (atípico/anaplásico), localização inacessível (nervo óptico, seio cavernoso invasivo)
• Modalidades: Radiocirurgia estereotáxica (Gamma Knife, CyberKnife) para residuais <3 cm; Radioterapia fracionada convencional/IMRT para maiores ou adjacentes a estruturas sensíveis (nervos ópticos, tronco encefálico)
• Controle local a 5-10 anos: 85-95% para grau I

Medicação perioperatória

• Corticosteroides (dexametasona): reduzem edema peritumoral, morbidade cirúrgica, mortalidade
• Antiepilépticos profiláticos (levetiracetam, valproato): craniotomias supratentoriais; suspender pós-op se sem crises
• Quimioterapia: não eficaz para grau I. Reservada para grau III (anaplásico) recidivado pós-RT, ou ensaios clínicos (inibidores de mTOR, VEGF, imunoterapia)

Seguimento

• RM com contraste a 3-6 meses pós-op, depois anualmente por 5-10+ anos (recorrência tardia)
• Monitorar déficits neurológicos, convulsões, síndrome de hipertensão intracraniana idiopática (pós-radioterapia)
• Graus II-III: seguimento mais frequente (6 meses), maior risco de recorrência/progressão