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Como tratar cisto mediastinal: ressecção cirúrgica por localização e histologia

Classificação e tipos de cistos mediastinais

Cistos mediastinais são lesões císticas benignas classificadas pela localização no mediastino (anterior, médio, posterior) e origem histológica. Os mais comuns:

• Anterior: Timo (cisto tímico), células germinativas (teratoma cístico), tireoide ectópica, paratireoide
• Médio: Broncogênico (mais comum), pericárdico, linfático, enterogênico
• Posterior: Neurogênico (cisto de bainha nervosa, meningocele), enterogênico/neurentérico, linfático

Princípios gerais do tratamento

Ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha para a maioria, especialmente cistos sintomáticos, em crescimento, com diagnóstico incerto, ou risco de complicações (infecção, ruptura, compressão). Cistos assintomáticos, pequenos, com diagnóstico de imagem típico (ex: cisto pericárdico) podem ser observados.

Abordagem cirúrgica por localização

1. Mediastino anterior

• Via: Esternotomia mediana (padrão), hemi-esternotomia superior, ou videotoracoscopia (VATS) / robótica para cistos pequenos/encapsulados
• Cistos tímicos: Ressecção da cápsula completa
• Teratomas císticos: Ressecção en bloc; avaliar componentes malignos
• Tireoide/paratireoide ectópica: Ressecção preservando função se possível

2. Mediastino médio

• Cistos broncogênicos: Ressecção completa da parede cística (mucosa + cartilagem). Adesão a brônquios/vasos é comum — dissecção meticulosa, às vezes ressecção de segmento bronquial com anastomose
• Cistos pericárdicos: Geralmente assintomáticos; ressecção se sintomáticos (VATS preferida)
• Cistos linfáticos/ducto torácico: Ressecção + ligadura do ducto torácico para evitar quilotórax
• Via: Toracotomia posterolateral direita (maioria), VATS, esternotomia se anterior/superior

3. Mediastino posterior

• Cistos neurogênicos/meningoceles: Ressecção cuidadosa preservando raízes nervosas
• Cistos enterogênicos/neurentéricos: Podem comunicar com canal vertebral — avaliação neurocirúrgica conjunta
• Via: Toracotomia posterolateral (esquerda/direita conforme lateralidade), VATS

Princípios técnicos essenciais

• Ressecção da parede completa (mucosa + cápsula fibrosa) para evitar recorrência
• Se ressecção completa impossível (adesão densa a estrutura vital): ressecção da mucosa + ablação da base (eletrocautério, laser, argônio) + marsupialização da cápsula residual
• Manejo da via aérea: Crítico para cistos compressivos. Avaliação pré-op com TC/RM, broncoscopia se indicado. Equipamento de via aérea difícil disponível. Ventilação seletiva (duplo lúmen) frequentemente necessária
• Posicionamento: Decúbito lateral contralateral para toracotomia; supino para esternotomia/VATS anterior

Considerações especiais

Lactentes com cisto broncogênico e obstrução aérea severa

• Ressecção de urgência/emergência
• Técnicas anestésicas especiais: ventilação por jet, ECMO standby, broncoscopia rígida
• Abordagem toracoscópica pode ser desafiadora; toracotomia aberta pode ser mais segura

Cistos linfáticos / quilotórax

• Identificação e ligadura do ducto torácico intraoperatória
• Dieta pobre em gordura / MCT pós-op; octreotida se quilotórax persistente

Pronóstico

Excelente com ressecção completa. Recorrência rara (<5%) se cápsula totalmente removida. Malignização extremamente rara (relatada em cistos broncogênicos/enterogênicos de longa data). Seguimento com imagem (TC/RM) a 6-12 meses, depois conforme indicação.