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Como diagnosticar tumores hipofisários (adenomas): exames hormonais, ressonância magnética e biópsia

O que são tumores hipofisários

Adenomas hipofisários são neoplasias benignas de células da adenohipófise. Representam ~10-15% dos tumores intracranianos. Prevalência em autópsias/imagem: ~10-20% da população (microadenomas <10 mm). Classificação por tamanho: microadenoma (<10 mm) vs. macroadenoma (≥10 mm). Por função: secretores (prolactinoma, acromegalia, Cushing, TSHoma, gonadotrofina) vs. não funcionantes (clinicamente "silenciosos"). Quase todos benignos; carcinomas hipofisários são extremamente raros (<0,2%).

1. Avaliação clínica e história

• História familiar: MEN1 (adenoma hipofisário + paratireoide + pâncreas), MEN2A/2B (feocromocitoma + CMT + hiperparatireoidismo), AIP (adenomas jovens/familiares), Carney complex, McCune-Albright
• História pessoal: Cálculos renais recorrentes (hiperparatireoidismo/MEN1), hipoglicemia (insulinoma/MEN1), úlceras pépticas (gastrinoma/MEN1), fraturas/osteoporose
• Sinais/sintomas por tipo:
  • Prolactinoma: galactorreia, amenorreia, infertilidade, hipogonadismo (homens: disfunção erétil, ginecomastia, perda libido)
  • Acromegalia: acralomegalia, prognatismo, macroglossia, hiperidrose, artralgia, diabetes, hipertensão, apneia sono, cardiomiopatia
  • Cushing: obesidade central, face lua, giba dorsal, estrias violáceas, hipertensão, diabetes, osteoporose, hirsutismo, fragilidade capilar
  • Não funcionantes: cefaleia, defeito campimétrico (hemianopsia bitemporal), hipopituitarismo (fadiga, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, hipogonadismo)
• Disfunção sexual, problemas de crescimento, alterações visuais graves, hematomas fáceis — relatar todos

2. Avaliação neurológica / SNC

• Campo visual computadorizado (Goldmann / Humphrey) — obrigatório se macroadenoma ou queixa visual; detecta hemianopsia bitemporal (compressão quiasma)
• Exame neurológico: pares cranianos (II, III, IV, V1, V2, VI — seio cavernoso), motricidade, sensibilidade, reflexos, marcha, coordenação
• Avaliação neuropsicológica / humor: depressão, ansiedade, cognição — comuns em hipercortisolismo/acromegalia

3. Avaliação hormonal laboratorial (painel hipofisário completo)

Todos os eixos devem ser testados — tumores não funcionantes podem comprimir tecido normal; tumores funcionantes podem ter co-secreção.

4. Neuroimagem: Ressonância magnética (RM) de sela turca com contraste

• Padrão-ouro: Cortes finos (2-3 mm), T1/T2, coronal e sagital, pré e pós-gadolínio dinâmico
• Detecta: microadenomas (>3-4 mm), macroadenomas, extensão suprasselar, invasão seio cavernoso (classificação Knosp), compressão quiasma, apoplexia (hemorragia/necrose)
• Limitação: microadenomas <3 mm podem não ser vistos; adenomas "ocultos" em Cushing (petrosal sinus sampling necessário)

5. Testes especializados (se RM inconclusiva ou Cushing ACTH-dependente)

• Petrosal Inferior Sinus Sampling (IPSS): Cateterismo bilateral seios petrosos inferiores + periférico; gradiente ACTH central/periférico >2 (basal) ou >3 (pós-CRH) = fonte hipofisária (Cushing). Lateralização: gradiente L/D >1,4
• Punção lombar (líquor): Raramente para diagnóstico de tumor hipofisário; mais para meningite carcinomatosa, linfoma, germinoma. Marcadores: beta-hCG, AFP, citologia, imuno-histoquímica
• Biópsia: Não realizada rotineiramente (risco, desnecessária se bioquímica + RM concordantes). Apenas se: diagnóstico incerto após investigação completa, suspeita de tumor não adenomatoso (germinoma, meningioma, craniofaringioma, metástase, linfoma), ou parte de protocolo de pesquisa

6. Avaliação de invasão e planejamento terapêutico

• Invasão cavernosa (Knosp 3-4): ressecção completa improvável; radiocirurgia adjuvante
• Compressão quiasma: descompressão cirúrgica urgente se déficit visual progressivo
• Hipopituitarismo: reposição hormonal pré-operatória (cortisol, tiroxina) essencial para segurança anestésica
• Recorrência: ~10-20% macroadenomas não funcionantes; ~30-50% funcionantes (exceto prolactinoma — médico primeiro). RM seriadas pós-op

Algoritmo diagnóstico resumido

1. Suspeita clínica → Painel hormonal completo + Campo visual
2. Alteração hormonal confirmada → RM sela turca com contraste
3. Microadenoma funcionante (prolactinoma) → Tratamento médico (cabergolina) — cirurgia se falha/intolerância
4. Macroadenoma / não funcionante / acromegalia / Cushing / TSHoma → Cirurgia transesfenoidal (padrão)
5. Cushing ACTH+ com RM normal/incerta → IPSS
6. Genética se familiar / jovem / múltiplos / MEN suspeita

Eixo	Exames basais	Testes dinâmicos (se indicado)
Prolactina (PRL)	PRL basal (jejum, sem estresse, sem estimulação mamária)	—
GH / IGF-1 (Acromegalia)	IGF-1 (ajustado idade/sexo) + GH basal	Supressão de GH pós-OGTT (75g glicose) — GH <1 µg/L (moderno) ou <0,4 µg/L (sensível) exclui
ACTH / Cortisol (Cushing)	Cortisol livre urinário 24h (2-3 coletas), cortisol salivar noturno, cortisol sérico 8h + ACTH	Supressão dexametasona 1mg (overnight) ou 2mg/48h; CRH/desmopressina se equívoco
TSH / T4 livre	TSH ultrasensível + T4 livre	TRH test (raro: TSHoma — TSH não suprimível + α-subunidade elevada)
Gonadotrofinas (LH, FSH) + Estradiol/Testosterona	Basal (fase folicular se mulher ciclando)	GnRH test (raro)
Outros	α-subunidade livre (TSHoma, gonadotrofina), DHEA-S, testosterona total/livre	—