Enfisema: Destruição Alveolar e Fisiopatologia da Disfunção Ciliar

Enfisema é um fenótipo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) definido pelo aumento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais com destruição das paredes alveolares — sem fibrose.

Fisiopatologia

• Desequilíbrio protease-antiprotease: Fumaça de cigarro/oxidantes → ↑ elastase de neutrófilos, metaloproteinases da matriz; ↓ alfa-1 antitripsina (A1AT) → degradação não oposta de elastina/colágeno.
• Destruição septal alveolar: Paredes se quebram → coalescência em espaços aéreos maiores e ineficientes (bullas) → ↓ superfície para troca gasosa.
• Perda de recoil elástico: Viárias aéreas colapsam prematuramente na expiração → captura de ar, hiperinsuflação, diafragmas achatados, tórax em barril.
• Disfunção ciliar: Toxinas do fumo paralisam e destroem cílios → limpeza mucociliar prejudicada → estase de muco, infecções recorrentes, sobreposição com bronquite crônica.

Consequências Clínicas

• Dispneia ao esforço → em repouso (tardio).
• Respiração com lábios franzidos, posição de tripé, uso de músculos acessórios.
• Perda de peso (caquexia) — fenótipo "pink puffer".
• Hipoxemia, posteriormente hipercapnia (insuficiência respiratória).
• Cor pulmonale (insuficiência cardíaca direita) em doença avançada.

Diagnóstico

• Espirometria: FEV₁/FVC <0,70 (pós-broncodilatador); FEV₁ % previsto classifica gravidade.
TC: áreas de baixa atenuação, bullas, poda vascular.
• Nível de A1AT se início precoce, não fumante, história familiar.

Manejo

• Cessação do tabagismo (única intervenção que retarda a progressão).
• Broncodilatadores: LAMA ± LABA (tiotrópio, glicopirrolato, indacaterol).
• Corticosteroides inalados apenas se fenótipo eosinofílico / exacerbações frequentes.
• Reabilitação pulmonar (exercício + educação) — melhora dispneia, capacidade de exercício.
• O₂ suplementar se SpO₂ de repouso ≤88%.
• LVRS (cirurgia de redução de volume pulmonar) ou válvulas broncoscópicas para enfisema de lobo superior selecionado.
• Terapia de aumento de alfa-1 (A1AT IV semanal) se deficiente.

O enfisema é irreversível; o tratamento foca no controle de sintomas, prevenção de exacerbações e qualidade de vida.