Efeitos Adversos de Medicamentos em Idosos: Farmacocinética, Farmacodinâmica, Interações, Cascata de Prescrição e Classes de Alto Risco

Por que Idosos São Vulneráveis?

Processo	Mudança	Consequência Clínica
Absorção	Gástrica ↓ (pH ↑, esvaziamento lento); cutânea ↑ (pele fina)	Início ação variável; patches > efeito
Distribuição	Água corporal total ↓ (↓Vd hidrossolúveis); Gordura ↑ (↑Vd lipossolúveis); Albumina ↓	↑ Concentração livre fármacos ligados a proteína (varfarina, fenitoína, digoxina)
Metabolismo	Fluxo hepático ↓ 30–40%; CYP450 atividade variável; 1ª passagem ↓	Clearance ↓ → meias-vidas ↑; risco acúmulo (benzodiazepínicos, antiarrítmicos)
Excreção	FG ↓ ~1 mL/min/ano após 40a (média 50–60 mL/min aos 80a)	Acúmulo fármacos renais (digoxina, gabapentina, metformina, antibióticos, AINEs)

Sensibilidade ↑ SNC: sedação, confusão, delírio, quedas, comprometimento cognitivo (anticolinérgicos, BZD, Z-drugs, opioides, anticolinérgicos, antipsicóticos, relaxantes musculares). Critérios Beers / STOPP-START.
Sensibilidade ↑ Cardiovascular: hipotensão ortostática (anti-hipertensivos, α-bloqueadores, diuréticos, BZD), bradicardia (BB, CCB não-DHP, digoxina).
Sensibilidade ↑ Anticoagulantes: varfarina (INR alvo menor 2–2,5 se >75a/fragil), DOACs (ajuste renal/peso).

Efeito adverso do fármaco A interpretado como nova doença → fármaco B prescrito → novos efeitos adversos. Exemplos clássicos:

IECA → tosse → prescrito anti-histamínico/antitussígeno / diagnosticado asma → β2-agonista.
CCB (amlodipina) → edema membros → prescrito diurético loop.
Antipsicótico → parkinsonismo → prescrito anticolinérgico (biperideno) → constipação, confusão, retenção urinária.
Opioide → constipação → laxante estimulante crônico → dependência laxante, hipocalemia.

Classe	Risco Principal	Alternativas Preferidas
AINEs (orais crônicos)	Sangramento GI, IRC, IC, hipertensão	Paracetamol, tópicos, duloxetina, opioides fracos (curto prazo)
Benzodiazepínicos / Z-drugs	Quedas, fraturas, delírio, demência, acidentes	TCC-I, melatonina, trazodona baixa dose, mirtazapina
Anticolinérgicos potentes	Delírio, constipação, retenção urinária, quedas, declínio cognitivo	Evitar; se necessário: menor carga anticolinérgica (ACB score)
Antipsicóticos (demência)	Mortalidade ↑ (CV/infecção), AVC, piora cognitiva	Não-farmacológico; se indispensável: menor dose/tempo, quetiapina/risperidona
Hipoglicemiantes intensivos (insulina/sulfonilureias)	Hipoglicemia grave → quedas, CV, mortalidade	Metformina, iSGLT2, iDPP4, GLP-1 RA; metas HbA1c relaxadas (7,5–8,5%)

Revisão medicamentosa sistemática a cada consulta (MedsCheck, Brown Bag).
Deprescrição ativa (algoritmos: "Este fármaco ainda é necessário? Benefício > risco?").
Iniciar baixa dose (1/3–1/2 dose adulto), titular lento.
Monitorar função renal (CKD-EPI cistatina C se possível), hepática, eletrolitos, glicemia, PA ortostática, peso, cognição, quedas.
Comunicação clara: linguagem simples, cuidador envolvido, lista atualizada, caixa comprimidos.