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Sintomas da Meningite Criptocócica

O que é Meningite Criptocócica?

Infecção fúngica das meninges causada por Cryptococcus neoformans (complexo) e C. gattii. Fungo ubíquo no solo, fezes de pássaros (pombos). Infecção ocorre por inalação → pulmão → disseminação hematogênese → SNC. Quase exclusivamente em imunocomprometidos: HIV/AIDS (CD4 < 100), transplante, corticoterapia prolongada, imunossupressores, linfomas. Incidência: ~5 casos/1 milhão habitantes/ano.

Quadro Clínico (Geralmente Subagudo, Semanas)

Sintomas Mais Comuns

• Cefaleia (progressiva, intensa, >90%) — piora com Valsalva.
• Febre (baixa a moderada, pode estar ausente em AIDS avançado).
• Náuseas, vômitos, anorexia.
• Rigidez de nuca (meníngea) — pode ser discreta/ausente em imunodeprimidos graves.
• Fotofobia, letargia, confusão mental.

Sintomas Graves / Sinais de Alerta (Hipertensão Intracraniana / Comprometimento Neurológico)

• Alteração do estado mental: obnubilação, estupor, coma.
• Paresias cranianas (III, IV, VI — diplopia, ptose; VII — paralisia facial).
• Convulsões.
• Déficits focais (hemiparesia).
• Alucinações, mudanças de personalidade.
• Disfagia, dificuldade respiratória (comprometimento bulbar).

Hipertensão Intracraniana (HIC) — Complicação Crítica

Obstrução da reabsorção de LCR por exsudato fúngico → HIC grave. Manifesta-se por cefaleia intratável, vômitos em jato, papiledema (exame de fundo de olho obrigatório), visão turva/dupla, rebaixamento de consciência. Emergência neurológica.

Diagnóstico

• Punção Lombar (PL): Pressão de abertura elevada (>25 cmH2O). LCR: pleocitose linfocitária discreta, proteinorreia, hipoglicorraquia. Antígeno criptocócico no LCR (CrAg) — teste rápido, sensibilidade >95%. Cultura (padrão-ouro, sensibilidade a antifúngicos). India Ink (visualização direta, menos sensível).
• Antígeno criptocócico no soro (screening em HIV/CD4<100).
• Neuroimagem (TC/RM): geralmente normal no início; depois: hidrocefalia, realce meníngeo, criptococomas.

Tratamento (Diretrizes OMS / IDSA)

Fases:

1. Indução (2 semanas): Anfotericina B lipossomal (3-5 mg/kg/dia) + Flucitosina (100 mg/kg/dia). Se indisponível: Anfotericina B desoxicolato + Flucitosina; ou Fluconazol 800-1200 mg/dia + Flucitosina.
2. Consolidação (8 semanas): Fluconazol 400-800 mg/dia.
3. Manutenção (profilaxia secundária): Fluconazol 200 mg/dia até recuperação imunológica sustentada (HIV: CD4 > 100-200 por >6 meses em TARV).

Manejo da HIC: Punções lombares seriadas terapêuticas (drenar 20-30 mL até pressão < 50% basal ou alívio sintomas). Shunt ventriculoperitoneal se HIC refratária. Não usar corticosteroides, manitol, furosemida rotineiramente.

TARV no HIV: Iniciar/otimizar. Cuidado com Síndrome de Reconstituição Imune (IRIS) — iniciar antifúngico 2-4 semanas antes da TARV se possível.