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Sinais de Insuficiência Adrenal (Doença de Addison): Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O que é Insuficiência Adrenal?

Insuficiência adrenal (hipocortisolismo) é a produção inadequada de hormônios adrenocorticais — principalmente cortisol (glucocorticoide) e, na forma primária, também aldosterona (mineralocorticoide) e androgênios adrenais. Classificação:

  • Primária (Doença de Addison): lesão adrenal (autoimune 80-90% mundo ocidental, tuberculose, HIV, hemorragia, metástase, drogas). ACTH ↑↑.
  • Secundária: hipopituitarismo (tumores, cirurgia, radiação, traumatismo, Sheehan, linfocitose) → ACTH ↓/normal. Aldosterona preservada (regulada por renina-angiotensina).
  • Terciária: supressão crônica eixo HPA por glicocorticoides exógenos (causa mais comum overall). CRH ↓ → ACTH ↓ → cortisol ↓.

Sinais e Sintomas (Insidiosos, Inespecíficos — "Grande Imitadora")

Constitucionais

  • Fadiga profunda, letargia, intolerância ao exercício — sintoma #1
  • Fraqueza muscular generalizada
  • Perda de peso involuntária, anorexia

Gastrointestinais

  • Náusea, vômito, dor abdominal (vaga, difusa), diarreia/constipação alternadas
  • Desejo por sal (específico primária — perda renal Na+ por falta aldosterona)

Cardiovasculares

  • Hipotensão postural (ortostática): tontura, síncope ao levantar
  • Taquicardia compensatória
  • Choque adrenal (crise) → hipotensão refratária a vasopressores

Neuropsiquiátricos

  • Dificuldade concentração, "nevoeiro cerebral", lentificação psicomotora
  • Irritabilidade, labilidade emocional, depressão, ansiedade
  • Insônia, sono não reparador

Cutâneos (Primária / Doença de Addison)

  • Hiperpigmentação difusa: pregas palmares, cicatrizes, aréolas, genitais, gengivas, mucosas (ACTH ↑ → MSH ↑ compartilham precursor POMC)
  • Vitiligo associado (autoimune)

Metabólicos / Laboratoriais

  • Hipoglicemia (jejum, esforço) — cortisol contrarregulador
  • Hiponatremia (primária: aldosterona ↓ + ADH ↑ por hipovolemia; secundária: ADH ↑ isolado)
  • Hipercalemia (primária: aldosterona ↓)
  • Eosinofilia, linfocitose relativa, anemia normocítica
  • Hipercalcemia leve (desidratação + mobilização óssea)

Crise Adrenal (Adisoniana) — Emergência Médica

Precipitada por estresse agudo (infecção, trauma, cirurgia, suspensão abrupta glicocorticoide) em paciente com insuficiência adrenal conhecida ou não diagnosticada.

Quadro:

  • Hipotensão profunda refratária a fluidos/vasopressores
  • Dor abdominal intensa, vômito incoercível, diarreia
  • Febre (infecção gatilho), confusão, letargia → coma
  • Hipoglicemia severa, hiponatremia severa, hipercalemia, acidose metabólica

Tratamento Imediato (Não aguardar exames):

  1. Hidrocortisona 100 mg IV bolus (ou dexametasona 4mg IV se diagnóstico incerto — não interfere dosagem cortisol)
  2. Soro fisiológico 0,9% 1L em 1h (reposição volêmica agressiva)
  3. Corrigir hipoglicemia (glicose 50% 20-50mL IV), hipercalemia (insulina+glicose, bicarbonato, cálcio se ECG alterado)
  4. Antibióticos empíricos se infecção suspeita
  5. Buscar e tratar causa precipitante
  6. Manutenção: hidrocortisona 200mg/24h infusão contínua ou 50mg IV q6h + redução gradual ao oral

Diagnóstico

  • Cortisol sérico basal (8h): <3 µg/dL (83 nmol/L) → fortemente sugestivo; >18 µg/dL (500 nmol/L) → exclui (exceto estresse agudo)
  • Teste de estimulação com ACTH sintético (cosyntropin 250 µg IV/IM): cortisol basal + 30 e 60 min. Pico <18-20 µg/dL = insuficiência. Padrão-ouro.
  • ACTH plasmático: ↑↑ (primária), ↓/normal (secundária/terciária)
  • Renina, aldosterona: renina ↑, aldosterona ↓ (primária)
  • Autoanticorpos: 21-hidroxilase (autoimune), proteína tireoidiana (poliglandular)
  • Tomografia adrenais: hiperplasia (autoimune), calcificações (TB), massas, hemorragia
  • Ressonância hipófise (secundária/terciária)

Tratamento de Reposição (Vitalício na Primária / Secundária Permanente)

Regras de "Dose de Estresse" (Sick Day Rules)

  • Febre >38°C, infecção, trauma, cirurgia menor, vômito/diarreia impedindo oral: dobrar/triplicar dose hidrocortisona (ex: 20mg → 40-60mg/dia fracionada) até melhora + 24-48h
  • Cirurgia maior / trauma grave: hidrocortisona 100mg IV indução + 200mg/24h infusão contínua
  • Se não tolera via oral: hidrocortisona 100mg IM/IV (auto-injetável / kit emergência domiciliar)
  • Pulseira/colar de identificação médica + cartão de emergência obrigatórios

Qualidade de Vida e Acompanhamento

  • Consulta endocrinologia 6-12 meses (ajuste dose, rastreio comorbidades autoimunes: tireoide, diabetes tipo 1, doença celíaca, vitiligo, anemia perniciosa)
  • Educação contínua: reconhecer sinais crise, regras estresse, medicação reserva
  • Gravidez: monitoramento mensal, ajuste dose (↑ 20-40% 2º/3º tri), parto → dose estresse IV
Condições Médicas

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HormônioFármacoDose TípicaMonitoramento
GlucocorticoideHidrocortisona (preferida - mimetiza ritmo circadiano) / Prednisolona / PrednisonaHidrocortisona 15-25 mg/dia (2/3 manhã, 1/3 tarde ~14h). Prednisona 3-5 mg/dia.Sintomas, peso, PA, glicemia, densitometria óssea
Mineralocorticoide (Primária)Fludrocortisona0,05-0,2 mg/dia (manhã)PA (ortostática), K+, renina plasmática
Androgênios (Mulheres, opcional)DHEA 25-50 mg/diaLibido, energia, composição corporalTestosterona livre, DHEA-S, efeitos androgênicos