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Opções de Tratamento para Disfunção Erétil: Medicamentos, Dispositivos e Cirurgia

O que é Disfunção Erétil (DE)?

Disfunção erétil é a incapacidade persistente (≥3-6 meses) de obter ou manter ereção suficiente para atividade sexual satisfatória. Afeta ~30 milhões de homens nos EUA; no Brasil, estimativa ~50% homens >40a têm algum grau. Não é "normal do envelhecimento" — é sintoma vascular/endotelial precoce (precede doença coronariana em 3-5 anos).

Etiologia (Multifatorial)

• Vascular: aterosclerose, hipertensão, dislipidemia, tabagismo → doença arterial peniana
• Neurológica: DM (neuropatia), AVC, Parkinson, EM, lesão medular, cirurgia pélvica (prostática, retal)
• Hormonal: hipogonadismo (testosterona baixa), hipertireoidismo/hipotireoidismo, hiperprolactinemia
• Psicogênica: ansiedade de performance, depressão, estresse, trauma, relacionamento
• Iatrogênica (medicamentos): antidepressivos (ISRS), anti-hipertensivos (tiazidas, betabloqueadores), antiandrógenos, opioides, finasterida, cimetidina
• Estilo de vida: sedentarismo, obesidade, álcool excessivo, tabagismo, drogas ilícitas

Avaliação Diagnóstica

• Histórico sexual detalhado (IIEF-5 / SHIM score), médica, medicamentos, psicossocial
• Exame físico: genital (placa peniana, testicular), vascular (pulsações femorais, poplíteas, dorsais do pé), neurológico, próstata
• Exames laboratoriais: glicemia jejum/HbA1c, perfil lipídico, testosterona total/livre (manhã), LH, FSH, prolactina, TSH, creatinina, hepáticas
• Testes especializados (se indicado): ultrassom Doppler peniano (pós-injeção vasoativa), rigiscan noturno, cavernosometria, angiografia

Opções de Tratamento (Escalonado, Compartilhado)

1. Modificação de Estilo de Vida (Base — Todos)

• Perda de peso 5-10% se IMC ≥25
• Exercício aeróbico 150+ min/sem + resistência (melhora função endotelial, testosterona)
• Dieta mediterrânea / DASH
• Cessação tabagismo (#1 fator modificável vascular)
• Álcool ≤2 doses/dia
• Controle glicêmico, pressórico, lipídico rigoroso
• Revisão medicamentos (substituir classes causadoras se possível)

2. Psicoterapia / Terapia Sexual

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC), mindfulness, terapia de casal
• Indicada se componente psicogênico predominante ou comorbidade ansiedade/depressão

3. Terapia Oral de 1ª Linha — Inibidores PDE5 (iPDE5)

Mecanismo: potencializam NO/cGMP → relaxamento muscular liso corpo cavernoso → influxo sanguíneo. Requerem estímulo sexual. Contraindicados com nitratos/nitroprussiato (hipotensão grave). Cautela: cardiopatia instável, hipotensão, retinite pigmentosa, priapismo prévio.

4. Terapia de 2ª Linha

• Injeção intracavernosa (Alprostadil / PGE1): 2,5-40 mcg autoinjetável lateral corpo cavernoso. Ereção 5-20 min, dura 30-60 min. Risco priapismo (>4h), fibrose. Treinamento necessário.
• Supositório uretral (MUSE® - Alprostadil): 125-1000 mcg. Menos eficaz, mais dor uretral.
• Testosterona (TRT): apenas se hipogonadismo confirmado (T total <300 ng/dL + sintomas). Gel, injetável, pellets. Monitorar Hct, PSA, lipídios. Não resolve DE se causa vascular.
• Dispositivo de vácuo (VED): cilindro + bomba manual/elétrica → vácuo → influxo sangue → anel constritor base pênis (máx 30 min). Não invasivo, barato, pode ser incômodo (frieza, petéquias, ejaculação retrograda).

5. Terapia de 3ª Linha — Cirúrgica

• Prótese peniana inflável (3 peças): reservatório abdominal + cilindros penianos + bomba escrotal. Gold standard satisfação paciente/parceira (~90-95%). Naturalidade flácido/ereto. Requer destreza manual.
• Prótese maleável (semi-rígida / 2 peças): hastes flexíveis. Simples, durável, menor risco mecânico. Pênis permanentemente firme (ocultação difícil). Indicado: dexterity limitada, idade avançada, cirurgia prévia complexa.
• Taxa infecção 1-3% (revisão/remoção); falha mecânica 5-10% em 10 anos (inflável).

6. Terapias Emergentes / Experimentais

• Ondas de choque de baixa intensidade (Li-ESWT) — evidência moderada, não padronizada
• PRP (plasma rico em plaquetas) intracavernoso — evidência limitada
• Células-tronco, terapia gênica — pesquisa

Abordagem Compartilhada (Shared Decision Making)

Discutir: expectativas, preferências, comorbidades, custo, invasividade, reversibilidade, satisfação parceira. Muitos homens combinam estratégias (ex: iPDE5 + estilo de vida + VED).

Quando Encaminhar Urologista

• Falha iPDE5 adequado (tentativa ≥4-6 doses dose máx tolerada)
• Causa anatômica/neurológica/vascular complexa
• Interesse em 2ª/3ª linha
• DE pós-cirurgia pélvica / trauma
• Priapismo, doença de Peyronie associada

Fármaco	Doses	Início Ação	Duração	Particularidades
Sildenafila	25, 50, 100 mg	30-60 min	4-6 h	Jejum melhora absorção; genérico acessível
Tadalafila	10, 20 mg (sob demanda) / 2,5, 5 mg (diário)	30-60 min	36 h (sob demanda)	Diário: espontaneidade + sintomas HPB; comida não afeta
Vardenafila	5, 10, 20 mg	30-60 min	4-6 h	ODT (orodispersível) absorção mais rápida
Avanafila	50, 100, 200 mg	15-30 min	6 h	Mais seletivo PDE5; menos efeitos visuais; mais caro