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Pneumonite por Radiação: Sintomas, Diagnóstico e Opções de Tratamento

O que é Pneumonite por Radiação?

Pneumonite por radiação é uma inflamação pulmonar aguda/subaguda induzida por radioterapia torácica (mama, pulmão, esôfago, linfoma, metástases). Ocorre tipicamente 1-6 meses após conclusão da radioterapia (pico 2-3 meses). Incidência: 5-15% (radioterapia convencional), menor com técnicas modernas (IMRT, VMAT, SBRT, prótons) e restrições dosimétricas (V20 <30-35%, dose média pulmão <15-20 Gy). Pode evoluir para fibrose radiante crônica (irreversível).

Fatores de Risco

• Dosimétricos: V20 (volume pulmão recebendo ≥20 Gy), V5, dose média pulmonar (MVD), dose máxima
• Clínicos: idade avançada, DPOC prévia, fibrose pulmonar prévia, tabagismo, quimioterapia concomitante/sequencial (taxanos, platina, gemcitabina, inibidores de checkpoint - pneumonite imune), cirurgia torácica prévia, doenças autoimunes
• Genéticos: polimorfismos em TGF-β1, SOD, ATM, XRCC1

Sintomas

• Tosse seca persistente (mais comum)
• Dispneia progressiva aos esforços
• Febre baixa (pode ser alta)
• Dor torácica pleurítica
• Mal-estar, fadiga
• Assintomática (detectada apenas em imagem de seguimento) - até 30-50%

Diagnóstico

• Clínico-radiológico: sintomas compatíveis + alterações em TCAR dentro do campo de radiação, tempo compatível, exclusão de alternativas
• TCAR de alta resolução: opacidades em "vidro fosco", consolidação, espessamento septal, bronquiectasias de tração, restritas ao campo de radiação (geografia conformal). Evoluem para fibrose (arquitetura distorcida, retração, bronquiectasias, favo de mel).
• Radiografia de tórax: menos sensível, opacidades no campo de radiação
• Função pulmonar: padrão restritivo, queda DLCO
• Broncoscopia + LBA: excluir infecção (citomegalovírus, fungos, bactérias, Pneumocystis), recidiva tumoral, pneumonite por hipersensibilidade a fármacos. LBA: linfocitose, neutrofilia, células espumosas.
• PET-CT: pode mostrar captação no campo de radiação (falso positivo para recidiva). SUV diminui com tempo.

Diagnóstico Diferencial

• Infecção (viral, bacteriana, fúngica, TB)
• Recidiva/progressão tumoral
• Pneumonite por fármacos (checkpoint inhibitors, taxanos, metotrexato, amiodarona, nitrofurantoína)
• Edema pulmonar / insuficiência cardíaca
• Embolia pulmonar
• Doença do tecido conjuntivo (exacerbação)
• Sarcoidose

Tratamento

Grau 1 (Assintomático, apenas alterações radiológicas)

• Observação, vigilância clínica e radiológica (TCAR 4-8 semanas)
• Não requer corticoterapia rotineiramente

Grau 2 (Sintomáticos, limitam atividades instrumentais, não ADLs)

• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia (equiv. 40-60 mg/dia) por 2-4 semanas, então desmame lento (4-8+ semanas total). Ex: 60mg → 50mg (1 sem) → 40mg (1 sem) → 30mg (1 sem) → 20mg (1 sem) → 10mg (1 sem) → 5mg (1 sem) → suspender.
• Monitorar: glicemia, PA, peso, osteoporose, infecções, humor, catarata, úlcera péptica (PPI profilaxia se fatores risco).
• Suplementação: cálcio + vitamina D, bisfosfonato se uso prolongado/osteoporose.

Grau 3-4 (Sintomáticos graves, limitam ADLs, necessidade de O₂, ventilação)

• Prednisona 1-2 mg/kg/dia (60-100 mg/dia) ou metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/dia se internação/impossibilidade oral.
• Desmame mais prolongado (3-6+ meses).
• Oxigenoterapia se hipoxemia.
• Antibióticos se suspeita sobreinfecção (procalcitonina, culturas).
• Imunossupressores poupadores de esteroide (micofenolato, azatioprina, ciclosporina, tacrolimo) - casos refratários/dependentes de esteroides (evidência limitada, uso off-label).

Outras Modalidades (Evidência Limitada / Casos Selecionados)

• Amifostina (Ethyol®): citoprotetor (scavenger radicais livres). Admin IV 15-30 min antes de cada fração de RT. Reduz incidência pneumonite (estudos mistos). Efeitos: náusea/vômito intensos, hipotensão, reações cutâneas. Não uso rotineiro padrão.
• Antibióticos profiláticos / terapêuticos: apenas se infecção comprovada/suspeita forte. Não para pneumonite estéril.
• Oxigenoterapia: fibrose crônica hipoxêmica. Melhora dispneia, capacidade exercício, sobrevida.
• Pentoxifilina 400 mg 3x/dia + Vitamina E 400-800 UI/dia: estudo de fase II mostrou redução fibrose radiante em câncer de mama. Pentoxifilina: melhora reologia sanguínea, inibe TNF-α. Vit E: antioxidante. Baixa toxicidade. Opção adjuvante promissora.
• Inibidores de ACE / ARBs / Estatinas: dados pré-clínicos e observacionais sugerem mitigação de fibrose radiante. Uso off-label.
• Terapias experimentais: inibidores TGF-β, anticorpos anti-IL-13, células-tronco mesenquimais.

Prevenção (Dosimetria e Técnica)

• Planejamento 3D-CRT / IMRT / VMAT com restrições: V20 <30-35%, V5 <65%, Dose Média <15-20 Gy, Dmax medula <45 Gy
• Técnicas de respiração: Deep Inspiration Breath Hold (DIBH) - mama/esquerda; gating respiratório
• Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) / Prótons: gradiente de dose mais íngreme, menor dose integral pulmão (lesões pequenas/periféricas)
• Evitar quimioterapia concomitante pneumotóxica se possível (especialmente taxanos, checkpoint inhibitors)
• Cessação tabagismo antes/durante RT

Seguimento a Longo Prazo

• Monitoramento sintomas, função pulmonar, imagem (TCAR 3-6 meses, depois anual)
• Rastreamento recidiva tumoral (diferenciar de fibrose radiante)
• Reabilitação pulmonar se dispneia crônica
• Vacinação gripe/pneumococo/COVID