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Medicamentos para Convulsões: Tipos, Indicações e Efeitos Colaterais

Visão Geral

Convulsões são manifestações neurológicas de atividade elétrica cerebral anormal e excessiva. O tratamento farmacológico visa controlar as crises com o mínimo de efeitos adversos. A escolha do medicamento depende do tipo de convulsão, síndrome epiléptica, idade, comorbidades e perfil de efeitos colaterais.

Principais Classes de Anticonvulsivantes

Benzodiazepínicos (Ação Rápida / Resgate)

• Lorazepam (Ativan): primeira escolha para estado de mal epiléptico (IV). Via oral: ansiedade, crises agudas. Alta potência, início rápido. Risco de sedação, depressão respiratória, dependência. Uso crônico limitado (tolerância).
• Clonazepam: crises mioclônicas, ausências, espasmos infantis. Efeito mais prolongado que lorazepam.
• Diazepam: retal (gel) para crises de breakthrough em casa; IV para estado de mal.
• Midazolam: intranasal/buccal/IM para estado de mal pré-hospitalar.

Anticonvulsivantes Clássicos

• Fenobarbital: um dos mais antigos. Crises tônico-clônicas, parciais, estado de mal. Longa meia-vida (dose única diária). Indutor enzimático potente (interações). Efeitos: sedação, prejuízo cognitivo, osteopenia, teratogenicidade. Ainda usado em países em desenvolvimento pelo baixo custo.
• Fenitoína: crises focais e tônico-clônicas. Farmacocinética de saturação (pequenas mudanças de dose = grandes mudanças de nível). Efeitos: gengivorragia, hirsutismo, ataxia, neuropatia, osteopenia. Requer monitoramento de níveis séricos.
• Carbamazepina: crises focais, tônico-clônicas. Indutor enzimático. Risco de agranulocitose, aplasia medular, hiponatremia (SIADH), reações cutâneas graves (HLA-B*15:02 em asiáticos).
• Ácido valproico / Valproato: amplo espectro (focais, generalizadas, ausências, mioclônicas). Inibidor enzimático. Efeitos: ganho de peso, tremor, alopecia, trombocitopenia, hepatotoxicidade (risco <2 anos/polipropoterapia), teratogenicidade alta (espinha bífida), síndrome dos ovários policísticos. Evitar em mulheres em idade fértil se possível.
• Primidona: metabolizada a fenobarbital + PEMA. Similar ao fenobarbital.
• Etossuximida: específica para crises de ausência (não eficaz para outras). Bem tolerada.

Anticonvulsivantes de Nova Geração (Melhor Perfil de Segurança/Interações)

• Lamotrigina (Lamictal): amplo espectro. Titulação lenta obrigatória (risco de síndrome de Stevens-Johnson/toxicidade epidérmica necrolítica, especialmente com valproato). Boa tolerabilidade cognitiva. Segura na gravidez (com suplementação de folato).
• Levetiracetam (Keppra): amplo espectro, não metabolizado hepaticamente, sem interações significativas. Efeitos: irritabilidade, alterações de humor, fadiga. Seguro na gravidez. Dose 2x/dia (XR 1x/dia).
• Topiramato: amplo espectro. Efeitos: perda de peso, parestesia, disfagia cognitiva, cálculos renais, glaucoma de ângulo fechado, teratogênese (fenda palatina).
• Oxcarbazepina: similar à carbamazepina, menos interações, menos efeitos colaterais, mas mais hiponatremia.
• Zonisamida: amplo espectro. Efeitos similares ao topiramato.
• Lacosamida: crises focais. Mecanismo único (canais de sódio de lenta inativação). IV disponível. Bem tolerada.
• Perampanel: antagonista AMPA. Crises focais e tônico-clônicas generalizadas. Efeitos: tontura, sonolência, alterações comportamentais.
• Brivaracetam: análogo da levetiracetam, maior afinidade SV2A. Crises focais.
• Cenobamato: crises focais. Duplo mecanismo (canal Na⁺ + SV2A). Risco de QRTC.

Medicamentos para Síndromes Específicas

• Vigabatrina: espasmos infantis (síndrome de West), crises focais refratárias. Risco: defeito de campo visual irreversível (40%). Monitoramento oftalmológico obrigatório.
• Esteróides (ACTH, prednisona): espasmos infantis.
• Cannabidiol (Epidiolex): síndrome de Dravet, Lennox-Gastaut, complexo de esclerose tuberosa.
• Fenfluramina: síndrome de Dravet. Monitoramento cardíaco (valvulopatia).
• Everolimo: crises associadas a complexo de esclerose tuberosa.

Princípios do Tratamento

• Monoterapia sempre que possível (menos efeitos adversos, interações, custo)
• Titulação lenta, dose alvo eficaz
• Livre adesão: fator crítico de falha terapêutica
• Mulheres em idade fértil: planejamento pré-concepcional, folato, evitar valproato/topiramato
• Idosos: doses menores, maior sensibilidade, interações medicamentosas
• Resistência farmacológica: falha de 2 anticonvulsivantes adequados → avaliação cirúrgica / dieta cetogênica / neuroestimulação (VNS, RNS, DBS)

Monitoramento

• Níveis séricos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, valproato (livre/total), fenobarbital
• Hemograma, função hepática, renal, eletrólitos, vitamina D, densitometria óssea (uso crônico)
• Revisão periódica de efeitos cognitivos, comportamentais, qualidade de vida