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Tratamento de Fístula Anorretal: Clínico, Cirúrgico e Pós-Operatório

Definição e Etiologia

Trajeto anormal revestido por tecido de granulação conectando luz anal/retal à pele perianal (ou bexiga/vagina — fístula complexa). Origem: abscesso anorretal drenado espontaneamente/cirurgicamente (80–90%), doença de Crohn, tuberculose, actinomicose, trauma, radioterapia pélvica, neoplasia retal.

Classificação (Parks) — Essencial para Decisão Cirúrgica

• Interesfincteriana (70%): atravessa esfíncter interno, corre entre interno/externo.
• Transesfincteriana (25%): atravessa ambos esfíncteres.
• Supraesfincteriana (5%): acima do puborretal.
• Extraesfincteriana (rara): fora do complexo esfinteriano (trauma, Crohn, neoplasia).

Tratamento Clínico Inicial (Controle Infecção / Preparo)

• Antibióticos (metronidazol + ciprofloxacina / amoxicilina-clavulanato) se celulite, febre, imunossupressão.
• Banhos de assento mornos 3–4×/dia (15–20 min) — higiene, alívio dor, drenagem.
• Barreira cutânea (óxido zinco, vaselina, cremes especializados) + absorventes — protege pele perianal.
• Higiene rigorosa pós-evacuação (ducha, bidê, lenços úmidos sem álcool).
• Controle diarreia/constipação (fibras, hidratação, loperamida se diarreia).

Procedimentos Menores / Ponte para Cirurgia Definitiva

• Drenagem de abscesso associado: incisão + dreno (Penrose/aspirativo).
• Seton (fio de sutura / elástico / vessel loop) solto: mantém trajeto pérvio, evita abscesso recorrente, permite drenagem contínua, fibrosa trajeto → facilita cirurgia definitiva posterior. Usado em: fístula alta (trans/supraesfincteriana), Crohn, infecção ativa.
• Seton apertado (corte lento): apertado progressivamente → secção gradual esfíncter com fibrose simultânea — preserva continência. Técnica antiga, menos usada hoje.
• Cola de fibrina / plug de colágeno / clipe OTSC: fístulas baixas, simples, sem abscesso. Taxa sucesso variável (50–70%).

Cirurgia Definitiva (Curativa)

Objetivo: fechar orifício interno + ablater trajeto + preservar continência.

Fístula Baixa (Interesfincteriana / Transesfincteriana baixa < 30–50% esfíncter externo)

• Fistulotomia (lay-open): incisão trajeto completo + curetagem + cicatrização por segunda intenção. Gold standard — taxa cura 92–97%. Risco incontinência leve (gases, mancha) se > 1/3 esfíncter externo dividido.

Fístula Alta / Complexa / Crohn / Recidivada

• Fistulectomia: excisão trajeto completo — maior risco incontinência.
• LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): acesso interesfincteriano, ligadura trajeto + fechamento orifício interno. Preserva esfíncteres. Cura 60–90%.
• Flap de avanço mucosa/retal: mobilização mucosa retal → cobre orifício interno. Cura 60–85%. Boa para fístulas altas, Crohn.
• Plug de matriz biológica (Surgisis®, Permacol®) / pasta de células-tronco: opções emergentes.
• VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment): visualização endoscópica trajeto + cauterização/fechamento orifício interno.
• Laser (FiLaC® / Leonardo®): fibra radial 360° → fototermólise trajeto + fechamento orifício. Minimamente invasivo.

Pós-Operatório

• Banhos assento 3–4×/dia, analgesia (paracetamol + AINE, opioides se necessário), laxantes suaves.
• Curativos simples (gaze + barreira) até epitelização (2–6 semanas fistulotomia).
• Retorno precoce atividades leves.
• Recorrência global ~10–20% (maior em Crohn, fístulas altas, tabagismo, diabetes).

Abordagem na Doença de Crohn

• Otimizar terapia imunossupressora/biológica (anti-TNF, vedolizumabe, ustekinumabe) antes cirurgia.
• Seton solto prolongado (meses) para controle sepse.
• Cirurgia conservadora (LIFT, flap, plug) — evitar fistulotomia extensa.
• Multidisciplinar: coloproctologista + gastroenterologista + estomaterapeuta.