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Quimioterapia na Gravidez: Riscos por Trimestre, Decisão Compartilhada e Acompanhamento

Contexto

Câncer na gestação: ~1:1000 gestações. Mais frequentes: mama, cervical, tireoide, melanoma, linfoma, leucemia. Decisão: tratar câncer vs proteger feto. Equipe multidisciplinar (oncologista, obstetra alto risco, neonatologista, psicologia, ética).

Risco Teratogênico Basal vs Quimioterapia

• Risco basal malformação maior: 3–5%
• Quimioterapia ↑ risco, mas não garante malformação. Muitas gestações expostas → recém-nascidos saudáveis.
• Fatores: fármaco(s), dose, cronograma, idade gestacional, combinação, fatores genéticos materno-fetais.

Por Trimestre

1º Trimestre (Organogênese: semanas 3–10 pós-concepção / 5–12 semanas GA)

• Período de maior vulnerabilidade. Quimioterapia → malformações estruturais (SNC, cardíacas, membros, orofaciais), aborto, óbito fetal.
• Se possível: adiar quimioterapia para 2º trimestre (cirurgia diagnóstica/terapêutica primeiro se viável)
• Se indispensável (doença agressiva, risco materno iminente): usar agentes menos teratogênicos (ex.: antraciclinas, vincristina, ciclofosfamida — dados relativamente mais seguros), evitar: metotrexato (antagonista folato — aborto/malformações graves), 5-FU, taxanos, platina, agentes alquilantes alta dose.
• Suplementação ácido fólico 4–5 mg/dia (iniciar antes se possível)

2º Trimestre (Semanas 13–27)

• Órgãos formados; crescimento e maturação. Risco teratogênico estrutural ↓ significativamente.
• Riscos: restrição crescimento intrauterino (RCIU), parto prematuro, oligodrâmnio, mielossupressão fetal transitória (nadir 7–14 dias pós-ciclo).
• Quimioterapia padrão (ex.: AC, TC, FEC, CHOP, ABVD) relativamente segura com monitoramento fetal rigoroso.
• Evitar: metotrexato, doxorrubicina alta dose, radioterapia (exceto emergência materna).

3º Trimestre (Semana 28 em diante)

• Feto viável (≥24–26 sem). Prioridade: maturação pulmonar + ganho peso.
• Quimioterapia: ↑ risco parto prematuro (iatrogênico ou espontâneo), RCIU, RN pequeno para idade gestacional (PIG).
• Se possível: adiar até pós-parto (induzir pulmão maduro + betametasona 2 doses 24h).
• Se necessário: completar ciclo planejado ≥3 semanas antes do parto programado (recuperação medular materna/fetal, evitar nadir no parto).
• Não administrar quimioterapia nas 3–4 semanas pré-parto (mielossupressão perinatal → sepse neonatal, hemorragia).

Fármacos: Perfil de Segurança Relativa (Exemplos)

Monitoramento Fetal

• US morfológico detalhado (18–22 sem) + seriados 3–4 semanas (crescimento, líquido, Doppler uterino/umbilical/celebral)
• Ecocardiografia fetal (antraciclinas)
• Perfil biofísico / cardiotocografia 3º tri

Parto e Pós-Parto

• Via de parto: obstétrica (não oncológica). Cesárea se indicação obstétrica.
• Momento: ≥37 sem ideal; 34–36 sem se maturação pulmonar confirmada + recuperação medular.
• Suspender quimioterapia 3–4 sem antes do parto.
• RN: hemograma, bioquímica, exame físico detalhado, acompanhamento pediátrico/neonatologia.

Amamentação

• Contraindicada durante quimioterapia ativa (excreção no leite, risco imunossupressão/mielossupressão neonatal).
• Após quimioterapia: aguardar eliminação fármaco (5 meias-vidas) + recuperação medular. Consultar LactMed / e-lactancia / especialista.
• Alguns alvos (trastuzumabe, rituximabe) → anticorpos IgG no leite → imunossupressão neonatal.

Fertilidade Futura

• Idade da mulher no diagnóstico = principal determinante
• Alquilantes (ciclofosfamida alta dose) → falência ovariana precoce risco alto
• Antraciclinas, taxanos, platina → risco moderado
• Preservação fertilidade ANTES quimioterapia: criopreservação oócitos/embriões/tecido ovariano (oncofertilidade).
• Menstruação pode retornar meses/anos após; ≠ fertilidade restaurada.

Aspectos Psicossociais e Éticos

• Consentimento informado detalhado (riscos/benefícios maternos/fetais, alternativas, incertezas)
• Apoio psicológico contínuo (medo, culpa, lixo, decisão interrupção gestação — rara, direito da mulher)
• Rede suporte familiar, grupo pares, navegação paciente

Fármaco	Categoria FDA (Antiga) / Evidência Atual	Comentário
Doxorrubicina / Epirrubicina	D / Relativamente seguro 2º/3º tri	Cardiotoxicidade materna/fetal monitorar. Evitar 1º tri.
Ciclofosfamida	D / Relativamente seguro 2º/3º tri	Risco malformação 1º tri ~6-10% (vs 3% basal).
Vincristina / Vinblastina	D / Relativamente seguro	Neurotoxicidade fetal rara.
Paclitaxel / Docetaxel	D / Dados limitados 2º/3º tri	Neuropatia, mielossupressão. Evitar 1º tri.
Cisplatina / Carboplatina	D / Dados limitados	Ototoxicidade, nefrotoxicidade fetal teóricas.
5-Fluorouracil	D / Teratogênico 1º tri (SNC, cardíaco)	Evitar 1º tri. 2º/3º tri: dados limitados.
Metotrexato	X / CONTRAINDICADO	Abortivo, teratogênico potente. Antagonista folato.
Trastuzumabe	D / Contraindicado	Oligodrâmnio severo, agenesia renal fetal. Parar na gestação.
Rituximabe	C / Depletar células B fetais	Se possível adiar. Se usado 2º/3º tri: monitorar linfócitos B neonato.