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Tuberculose: Infecção Latente vs Doença Ativa, Diagnóstico e Tratamento

Conceitos Fundamentais

• Infecção tuberculosa latente (ITL): M. tuberculosis vivo, contido pelo sistema imune. Assintomático, não transmissível. Risco de reativação: 5–10% vida toda (maior nos 2 primeiros anos, imunossuprimidos).
• Tuberculose ativa (TB): multiplicação bacilar → sintomas + transmissibilidade (pulmonar).

Diagnóstico

• PPD (Mantoux): 5 UI tuberculina ID; leitura 48–72h. Induração ≥5 mm (HIV, contato, fibrose Rx), ≥10 mm (risco aumentado), ≥15 mm (baixo risco). Falso +: BCG recente, micobactérias não tuberculosas. Falso -: anergia, imunossupressão grave, sarcoidose, infecção recente <8 sem.
• IGRA (Interferon-Gamma Release Assay - Quantiferon, T-SPOT): sangue; não reage a BCG/maioria MNT; preferido se BCG vacinado, difícil retorno leitura. Não distingue ITL vs TB ativa.
• Rx tórax: obrigatório se PPD/IGRA +. ITL: normal ou cicatrizes. TB ativa: infiltrados, cavidades, derrame, adenomegalias.
• Baciloscopia (BAAR) + Cultura (Löwenstein-Jensen / MGIT) + PCR (Xpert MTB/RIF Ultra): diagnóstico bacteriológico da TB ativa. Xpert: resultado 2h, detecta resistência à rifampicina.

Tratamento da Infecção Latente (ITL)

• Isoniazida (H) 300 mg/dia (adulto) / 10 mg/kg (criança) × 6–9 meses (padrão histórico)
• Rifampicina (R) 600 mg/dia × 4 meses (alternativa preferida hoje: menor duração, melhor adesão, menos hepatotoxicidade)
• Isoniazida + Rifapentina (3HP): 900 mg H + 900 mg Rpt 1x/semana × 12 semanas (DOT) — igual eficácia, melhor adesão
• Isoniazida + Rifampicina × 3 meses (alternativa)
• Monitoramento: TGO/TGP basal e mensal se >35 anos, hepatopatia, alcoolismo, gestante, uso outras hepatotóxicas. Sintomas: náusea, vômitos, icterícia, fadiga → suspender + dosar enzimas.
• Evitar álcool e paracetamol durante tratamento (hepatotoxicidade aditiva)

Tratamento da TB Ativa (Esquema Padrão OMS / RNTCP / MS Brasil)

Fase Intensiva (2 meses): HRZE

• Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E)
• Doses peso-baseadas (mg/kg); apresentações combinadas (Rifater®, RHZE) facilitam adesão

Fase de Manutenção (4 meses): HR

• Isoniazida + Rifampicina
• Total: 6 meses (2HRZE/4HR)

Extensão para 9 meses (2HRZE/7HR): cavitação Rx + BAAR + no final da fase intensiva, meningite TB, HIV com CD4<100 sem TARV, resistência à isoniazida isolada.

Efeitos Adversos Principais

Adesão e DOT (Directly Observed Therapy)

• TB exige adesão >90% para cura e prevenir resistência
• DOT: profissional observa ingestão (presencial/vídeo) — padrão em muitos países
• Kit paciente (caixa semanal), lembretes digitais, apoio psicossocial, vale-transporte, cesta básica

TB Multirresistente (MDR-TB) e Extensivamente Resistente (XDR-TB)

• MDR: resistente a H + R (mínimo)
• XDR: MDR + resistente a fluoroquinolona + aminoglicosídeo injetável (amikacina, capreomicina, estreptomicina)
• Tratamento: esquemas individualizados 9–20 meses, 4–5 fármacos sensíveis (bedaquilina, linezolida, clofazimina, cicloserina, delamanida, fluoroquinolonas novas, carbapenêmicos). Cura ~50–60% (vs 85–90% TB sensível).

Prevenção e Controle

• BCG ao nascer (protege formas graves meníngea/miliar em crianças)
• Rastreamento contatos (PPD/IGRA + Rx)
• Tratamento ITL em contatos <5 anos, HIV, imunossuprimidos
• Ventilação, máscara cirúrgica (paciente), N95 (equipe), isolamento respiratório (pressão negativa) internamento

Fármaco	Principais	Monitoramento
Isoniazida	Hepatite (idade, álcool, hepatopatia), neuropatia periférica (piridoxina 25–50 mg/dia previne), rash	TGO/TGP mensal se risco; sintomas
Rifampicina	Hepatite, trombocitopenia, síndrome gripal (intermitente), coloração laranja fluidos, induz CYP450 (↓ níveis: anticoncepcionais, varfarina, ARVs, corticoides, etc.)	TGO/TGP, hemograma; revisar interações
Pirazinamida	Hiperuricemia/gota, hepatite, artralgia, GI	Ácido úrico, TGO/TGP
Etambutol	Neurite óptica (visão central, cores, campo visual) — dose-dependente	Acuidade visual, discriminação cores (Ishihara) basal e mensal