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Hipercalcemia: Sintomas, Causas, Diagnóstico e Tratamento de Urgência

O Que É Hipercalcemia?

Nível sérico de cálcio total > 10,5 mg/dL (ou cálcio iônico > 5,6 mg/dL / 1,4 mmol/L). Emergência médica se > 14 mg/dL (crise hipercalcêmica) ou sintomas neurológicos/renais/cardíacos graves.

Causas — Mnemônico "CHIMPANZEES" (Adaptado)

• Hiperparatireoidismo primário (adenoma > 85%) — causa #1 ambulatorial (80–90%).
• Malignidade — causa #1 hospitalar (hipercalcemia por malignidade): PTHrP (carcinomas escamosos, mama, rim, ovário), metástases ósseas osteolíticas (mama, pulmão, mieloma), linfoma (1,25-OH vit D).
• Ingestão excessiva: leite-alcali (carbonato de Ca + antiácidos), vitamina D tóxica (> 10.000 UI/dia crônico), suplementos não supervisionados.
• Paratiroidismo: hiperplasia (hiperplasia primária, MEN 1/2A), carcinoma paratireoide (raro).
• Adrenal: insuficiência adrenal (Addison) — desidratação + hemoconcentração.
• Neoplasias hematológicas: mieloma múltiplo (40% desenvolvem hipercalcemia), leucemias, linfomas.
• Z (Sarcoidose / Granulomatoses): TB, micose fungoide, berilíose — macrófagos produzem 1,25-(OH)2 vit D não regulado.
• Efeito de medicações: tiazidas (reduzem excreção Ca renal), litio (aumenta set-point CaSR), vitamina A tóxica, teofilina.
• Estado de imobilização prolongada (adolescentes, osteoporose severa) — reabsorção óssea.
• Suplementos: Ca + Vit D excessivos sem monitoramento.

Manifestações Clínicas — "Ossos, Pedras, Gemidos, Lamentos, Moans, Groans" (Clássico)

Sistema	Sinais/Sintomas
Renal	Poliúria (diabetes insípido nefrogênico), polidipsia, nefrolitíase (cálcio oxalato/fosfato), nefrocalcinose, IRA/IRC.
GI	Náusea, vômitos, anorexia, constipação, dor abdominal, úlcera péptica, pancreatite.
Neurológico/Psiquiátrico	Confusão, letargia, estupor, coma, depressão, fraqueza muscular, fadiga, alteração personalidade.
Cardiovascular	Hipertensão, encurtamento QT (risco arritmia), bloqueio AV, calcificação valvar/vascular.
Musculoesquelético	Dor óssea, fraqueza proximal, fraturas patológicas (hiperparatireoidismo).

Sintomas correlacionam-se mais com velocidade de subida do que valor absoluto.

Diagnóstico Laboratorial Essencial

1. Cálcio total + albumina (corrigir: Ca_corrigido = Ca_total + 0,8 × (4,0 – albumina g/dL)) OU Cálcio iônico (padrão-ouro).
2. PTH intacto: Alto → Hiperparatireoidismo / Carcinoma paratireoide. Baixo/Supremido → Malignidade, Granulomatose, Vit D tóxica, Leite-alcali, Medicações.
3. PTHrP (se PTH baixo + suspeita malignidade).
4. 25-OH Vit D, 1,25-(OH)2 Vit D (se granulomatose suspeita).
5. Função renal (ureia, creatinina, TFGe), eletrólitos, fosfato, magnésio.
6. Eletroforese de proteínas / imunofixação / cadeias leves livres (mieloma).
7. TSH (hipotireoidismo leve pode elevar Ca discreto).
8. ECG: encurtamento QT, ondas T achatadas/invertidas, bloqueios.

Tratamento — Urgência vs. Crônico

Crise Hipercalcêmica (Ca > 14 mg/dL ou sintomas graves) — UTI

1. Hidratação vigorosa SF 0,9%: 3–6 L/24h (ajustar se ICC/IRC) — restabelece volemia, promove calciúrese. Alvo: diurese > 200 mL/h.
2. Bisfosfonato EV: Ácido zoledrônico 4 mg EV 15 min (padrão) OU Pamidronato 60–90 mg EV 2–4h. Início de ação: 24–48h; nadir: 3–7 dias. Hidratar ANTES (nefrotoxicidade). Ajuste dose se TFGe < 30.
3. Denosumabe 120 mg SC (alternativa se IRC severa / falha bifosfonato) — ação rápida, não renal.
4. Calcitonina 4 UI/kg SC 12/12h — ação rápida (horas), fraco, taquifilaxia 48h — ponte até bifosfonato.
5. Furosemida (alça) APÓS euvolemia — aumenta excreção Ca. Não usar na fase de desidratação (piora).
6. Corticoide (prednisona 40–60 mg/dia) — se etiologia: mieloma, linfoma, sarcoidose, vit D tóxica.
7. Diálise (SLED/CRRT) — se IRC severa, hipercalcemia refratária, sobrecarga volêmica.

Crônico / Ambulatorial (Ca 10,5–14 mg/dL, assintomático/leve)

• Tratar causa base: paratireoidectomia (hiperparatireoidismo primário sintomático/critérios cirúrgicos), tratamento oncológico (malignidade), suspender medicação/ suplemento causal.
• Hidratação oral 2,5–3 L/dia.
• Evitar imobilização, tiazidas (trocar), excesso Ca/Vit D.
• Bisfosfonato oral (alendronato) se osteoporose + hiperparatireoidismo não operado.
• Cinacalcet (calcimimético) — hiperparatireoidismo secundário/terciário (DRC), carcinoma paratireoide, primário não operável.

Critérios Cirúrgicos para Hiperparatireoidismo Primário (Guidelines Atuais)

• Idade < 50 anos.
• Ca > 1 mg/dL acima do limite superior normal (> 11,5 mg/dL).
• TFGe < 60 mL/min.
• Nefrolitíase / nefrocalcinose / osteoporose (T-score ≤ -2,5 ou fratura).
• PTH > 2x limite superior.
• Paciente deseja cirurgia.