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Hérnia Hiatal Paraesofágica: Diagnóstico, Tratamento Clínico e Cirúrgico

O Que É Hérnia Hiatal Paraesofágica (Tipo II–IV)?

A hérnia hiatal ocorre quando porção do estômago protrui através do hiato esofágico do diafragma para o tórax. Tipo I (deslizante) é a mais comum (95%). Tipos II–IV (paraesofágicas) são menos frequentes, mas de maior risco: o fundo gástrico hernia ao lado do esôfago (mantendo a junção esofagogástrica na posição), podendo rotacionar (vólvulo), obstruir, estrangular (isquemia/necrose) ou causar sangramento por ulceração por compressão (úlceras de Cameron).

Etiologia e Fatores de Risco

• Aumento da pressão intra-abdominal crônica: obesidade, gravidez, tosse crônica (DPOC), constipação/esforço evacuatório, ascite, levantamento de peso repetitivo.
• Fraqueza congênita/adiquirida do hiato / fáscia frênicoesofágica.
• Trauma torácico/abdominal.
• Idade > 50 anos (laxidade tecidual).

Sintomas

• Muitos assintomáticos (achado incidental).
• Sintomáticos: pirose (DRGE), disfagia (compressão esôfago), regurgitação, plenitude pós-prandial precoce, dor torácica/epigástrica, anemia ferropriva crônica (sangramento oculto úlceras de Cameron), dispneia (compressão pulmão/veia cava), vômitos (obstrução).
• Sinais de estrangulamento (URGÊNCIA): dor torácica/epigástrica súbita intensa, vômitos incoercíveis, incapacidade de engolir saliva, taquicardia, instabilidade hemodinâmica → cirurgia de emergência.

Diagnóstico

• Endoscopia digestiva alta: visualiza hérnia, esofagite, úlceras de Cameron, estenose; biópsia se necessário.
• Trânsito esofagogastroduodenal (RX contrastado / Barium Swallow): anatomia, motilidade, refluxo, vólvulo.
• Manometria esofágica + pHmetria/impedância: pré-operatório para cirurgia anti-refluxo — avalia motilidade, refluxo patológico.
• TC torácica/abdominal: extensão, conteúdo herniário, complicações.

Tratamento

Clínico (Apenas Assintomáticos / Alto Risco Cirúrgico / Recusa)

• IBP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) — controle de sintomas refluxo/esofagite.
• Procinéticos (domperidona) se gastroparesia associada.
• Elevação cabeceira 30°, fracionar refeições, evitar gatilhos (cafeína, álcool, gorduras, menta, chocolate), não deitar pós-prandial 3h.
• Suplementação ferro se anemia.
• Não resolve a hérnia nem previne estrangulamento.

Cirúrgico — Indicação Forte para Tipos II–IV Sintomáticos

Objetivos: redução do conteúdo herniário, excisão do saco herniário, reparo do hiato (cruroplastia com suturas ± tela de reforço biológico/sintético se hiato grande), fundoplicatura (Nissen 360°, Toupet 270°, Dor anterior 180–200°) para prevenir refluxo pós-reparo.

Abordagem Laparoscópica (Padrão-Ouro)

• 5–6 portais, visão magnificada, menos dor, recuperação rápida, estadia 1–2 dias.
• Conversão para aberta se aderências densas, instabilidade, dificuldade exposição.

Abordagem Robótica

• Similar à laparoscópica, maior destreza para sutura hiatal/fundoplicatura; custo maior.

Abordagem Torácica (Tóraco-laparoscópica / Toracotomia)

• Reservada: reoperações complexas, esôfago curto, grande hérnia intratorácica.

Pós-Operatório e Recuperação

• Dieta: líquida → pastosa → branda → geral (2–4 semanas).
• Evitar valsalva, esforço, levantamento > 5 kg por 6–8 semanas.
• IBP por 4–8 semanas pós-op (proteção anastomose/esofagite).
• Disfagia transitória comum (2–8 semanas) — mastigar bem, comer devagar.
• Gases/bloating (síndrome de gases pós-fundoplicatura) — simeticone, evitar bebidas gasosas, comer devagar.

Resultados e Complicações

• Sucesso sintomático > 85–90% a 5–10 anos.
• Recorrência da hérnia: 10–20% (maior se hiato grande, sem tela, obesidade, tosse crônica).
• Complicações: perfuração esofágica/gástrica, pneumotórax, sangramento, infecção de ferida, disfagia persistente, síndrome de gases severa, recorrência.