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Carcinoma Lobular: LCIS vs. Carcinoma Lobular Invasivo — Riscos e Condutas

Conceitos Fundamentais

Neoplasia Lobular In Situ (LCIS / Neoplasia Lobular In Situ)

NÃO é câncer. É um marcador de risco — proliferação celular atípica confinada aos lóbulos (glândulas produtoras de leite) sem invasão da membrana basal. Indica risco aumentado (8–10x) de desenvolver carcinoma invasivo (ductal ou lobular) em qualquer mama (bilateral), ao longo da vida.

Carcinoma Lobular Invasivo (CLI / ILC)

É câncer. Segundo tipo mais comum (10–15% dos carcinomas invasivos de mama). Origina-se nos lóbulos e invade estroma circundante. Pico de incidência: mulheres > 60 anos. Característica histológica: células em "fila indiana", perda de E-caderina. Frequentemente bilateral e multicêntrico; difícil detecção em mamografia (padrão infiltrativo difuso, sem massa nítida).

Etiologia e Fatores de Risco

• Genética: mutações germinativas em CDH1 (síndrome de câncer gástrico difuso hereditário + CLI), CHEK2, PALB2.
• Histórico familiar de câncer de mama/ovário.
• Terapia hormonal menopausal (estrogênio+progestágeno) — risco aumentado para CLI.
• Idade avançada, nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia.
• LCIS prévio — maior fator de risco para CLI subsequente.

Apresentação Clínica

• LCIS: assintomática. Achado incidental em biópsia por microcalcificações ou nódulo palpável (outra lesão).
• CLI: nódulo endurecido, indistinto, pouco móvel; espessamento cutâneo/aretolar; retração cutânea/mamilar tardia. Mamografia pode ser falsa-negativa — ressonância magnética de mama é superior para estadiamento local e bilateralidade.

Diagnóstico

• Biópsia percutânea (core biopsy) guiada por imagem (US, estereotaxia, RM).
• Imuno-histoquímica: E-caderina negativa (CLI), positiva (LCIS/ductal); ki-67, RE, RP, HER2.
• Estadiamento: RM mamária bilateral, TC/PT-PET se localmente avançado/metastático.

Condutas para LCIS (Redução de Risco)

1. Vigilância ativa (padrão): mamografia + RM mamária anual; exame clínico semestral. Risco de invasivo em 5 anos: baixo (~1–2%/ano).
2. Quimioprevenção:
   • Tamoxifeno (20 mg/dia, 5 anos) — reduz risco ~50% (estudo NSABP P-1).
   • Raloxifeno (60 mg/dia, 5 anos) — similar ao tamoxifeno, menos eventos tromboembólicos/endometriais (estudo STAR).
   • Inibidores de aromatase (exemestano, anastrozol) — opção para pós-menopausa (estudo MAP.3, IBIS-II).
3. Mastectomia profilática bilateral: opção para alto risco (mutação CDH1, histórico familiar forte, ansiedade severa). Reduz risco > 90%. Requer aconselhamento genético e psicológico.

Tratamento do CLI

Cirurgia (tumorectomia com margens livres + esvaziamento axilar/sentinela ou mastectomia) ± radioterapia ± terapia sistêmica (hormonioterapia, quimioterapia, alvo HER2) conforme subtipo molecular e estadiamento.

Prognóstico

• LCIS: maioria nunca desenvolve câncer invasivo; risco vitalício ~10–20%.
• CLI: prognóstico similar ao ductal por estadiamento; recorrência tardia (>10 anos) mais frequente; metástases ósseas, peritoneais, SNC, ovário.