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Manejo da Hiponatremia em Pacientes com Sonda de Alimentação Enteral

Hiponatremia: Definição e Gravidade

Sódio sérico < 135 mEq/L. Comum em internados. Causa principal em sondados: excesso de água livre (fórmulas diluídas, flushes excessivos, hiponatremia hipovolêmica por perdas + reposição hídrica sem sódio, SIADH por meds/doença). Sintomas: náusea, cefaleia, letargia, confusão, convulsões, coma (se <120 mEq/L ou queda rápida). Risco: edema cerebral, desmielinização osmótica (correção rápida).

Abordagem Diagnóstica (Antes de Corrigir)

1. Volume volêmico: Hipovolêmico (perdas: diuréticos, diarreia, fistulas, sangramento), Euvolêmico (SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, fármacos), Hipervolêmico (ICC, cirrose, SDN - sódio total ↑, água ↑↑).
2. Osmolaridade urinária / Sódio urinário: diferencia SIADH (Osmo U > 100, Na U > 20-30) de depleção volêmica (Osmo U alto, Na U baixo <20).
3. Revisão de medicamentos: diuréticos, antidepressivos (ISRS), carbamazepina, opiáceos, ciclofosfamida, dessmopressina.
4. Fórmula enteral: osmolaridade, conteúdo de sódio (mEq/L), volume total água livre.

Correção da Hiponatremia no Contexto de Nutrição Enteral

Princípios Fundamentais

• Velocidade: Meta: aumento 4-6 mEq/L nas primeiras 24h (máx 8 mEq/L/24h). NÃO > 10-12 mEq/L/24h (risco desmielinização pontina central).
• Tratar a causa: suspender diurético tiazídico, ajustar fórmula, tratar SIADH (restrição hídrica, urea, vaptans).
• Monitoramento estreito: Sódio sérico a cada 2-4h (início), depois 6-8h até estabilização.

Estratégias via Sonda Enteral

1. Reduzir água livre: diminuir volume/fluxo de flushes, concentrar fórmula (ex: 1.5-2.0 kcal/mL vs 1.0), usar fórmulas modulares (proteína, carboidrato, gordura separadas) para controlar água/sódio.
2. Aumentar aporte de sódio:
   • Adicionar NaCl à fórmula/bolus de flush: cálculo preciso necessário. Déficit de Na ≈ (Na desejado - Na atual) x Água Corporal Total (L) (TBW ≈ 0,6 x peso kg homens, 0,5 mulheres). Ex: homem 70kg, Na 120 → 130: Déficit ≈ (10) x 42L = 420 mEq. Distribuir em 24-48h.
   • Usar fórmulas com maior teor de sódio (algumas fórmulas renais/hepáticas).
   • Suplementação oral/enteral de sódio (comprimidos de NaCl dissolvidos, solução salina hipertônica 3% via sonda - requer acesso gástrico, monitoramento rigoroso).
3. Restrição hídrica total (fórmula + flushes + meds): se euvolêmico/hipervolêmico (SIADH, ICC). Meta: balanço hídrico negativo leve. Diurético de alça (furosemida) + reposição seletiva de Na/K pode ser usado em hipervolêmicos.
4. Hiperêmese / Perdas gastrintestinais altas: reposição de perdas com solução fisiológica / soro de Reidratacao Oral (SRO) via sonda, não água pura.

Passo a Passo Prático (Exemplo: Hiponatremia Hipovolêmica por Perdas + Fórmula Diluta)

1. Confirmar diagnóstico (histórico, exame, laboratório).
2. Calcular déficit de sódio e água corporal total.
3. Mudar para fórmula mais concentrada / modular.
4. Adicionar NaCl calculado à bolsa de nutrição ou administrar bolus de salina hipertônica 3% (ex: 100 mL = 513 mEq Na) via bomba, com monitoramento contínuo.
5. Reduzir flushes de água livre ao mínimo necessário para permeabilidade da sonda.
6. Reavaliar sódio sérico em 4h, ajustar taxa de infusão.
7. Quando Na > 130 mEq/L e estável, transição para manutenção com fórmula padrão + flushes normais.
8. Registrar tudo no prontuário.

Equipe Multidisciplinar

Médico (prescritor), Nutricionista (cálculo fórmula/sódio), Enfermagem (administração, monitoramento), Farmácia (compatibilidade, preparo salina hipertônica). Nunca adicione sal à sonda sem prescrição e cálculo médico/farmacêutico.