Paciente internada em unidade com equipe 24h e medidas de segurança, ainda assim cai. Quedas causam danos graves, até morte. Raramente resultam de um único fator; são combinação de vários.
Queda pode ocorrer durante pico de atividades. Equipe ocupada com outras tarefas pode não assistir a tempo. Turno e dia da semana influenciam (staffing). Doenças, férias, imprevistos alteram escala. Devem ser considerados na análise de quedas.
Altura de camas, cadeiras, vasos sanitários. Falta de barras de apoio para levantar. Equipe deve vigilar estado de móveis, cadeiras de rodas, dispositivos de auxílio.
Toda equipe tem responsabilidade de identificar e minimizar riscos ambientais.
Fatores extrínsecos + saúde mental/física do paciente + medicação + histórico de quedas = risco. Equipe deve identificar pacientes com risco de queda e reduzir fatores contribuintes.