casa |  | Saúde e Doença >  | Condições e Tratamentos | Doenças Infecciosas

Malária Cerebral: Tratamento de Emergência e Manejo Intensivo

O que é Malária Cerebral?

Forma neurológica grave de malária por Plasmodium falciparum. Eritrócitos parasitados (estádios tardios: trofozoítos, esquizontes) expressam PfEMP1 → citoaderência a endotélio cerebral (ICAM-1, CD36, EPCR) + rosetação + aglutinação → sequestro em microvasos cerebrais → obstrução, hipóxia, inflamação, disfunção endotelial, hemorragias petequiais, edema cerebral. Mortalidade 15-20% mesmo com tratamento; >90% se não tratada. Crianças <5 anos (África) e adultos não imunes (viajantes) mais afetados.

Critérios Diagnósticos (OMS)

• Coma inarousável (Escala de Coma de Glasgow ≤9 / Blantyre ≤2 em crianças) **persistente >30 min** após correção de hipoglicemia/convulsão.
• P. falciparum em esfregaço periférico (ou RDT/PCR +).
• Exclusão de outras causas de encefalopatia (meningite, encefalite viral, metabólica, tóxica, vascular).

Sinais associados: Convulsões (generalizadas, status epiléptico), febre alta, acidose metabólica, hipoglicemia, anemia grave, hiperparasitemia (>5-10%), icterícia, sangramento (CIVD), insuficiência renal.

Tratamento Antimalárico de Emergência (Iniciar IMEDIATAMENTE)

Artesunato IV/IM — Padrão-Ouro (OMS / CDC / Brasil)

• Dose: 2,4 mg/kg IV/IM em 0h, 12h, 24h, depois 1x/dia até tolerar VO (mínimo 3 doses). Total 7-10 dias combinado com parceiro de ação longa.
• Vantagens: Ação mais rápida (reduz biomassa parasitária 90% em 12h), não requer ajuste renal/hepático, menor mortalidade vs quinina (estudo SEAQUAMAT/AQUAMAT: redução 22,5% adultos, 34,7% crianças).
• Parceiro de ação longa (ACT): Artesunato + Mefloquina (ASMQ) OU Artemeter-Lumefantrina (Coartem®) OU Dihidroartemisinina-Piperaquina (DHA-PPQ) OU Artesunato-Amodiaquina (ASAQ).
• Coartem® (Artemeter 20mg + Lumefantrina 120mg): 4 comprimidos (adulto ≥35kg) 0h, 8h, 24h, 36h, 48h, 60h (6 doses em 3 dias). Com alimento/gordura ↑ absorção lumefantrina.

Quinina IV (Se Artesunato Indisponível)

• Carga: 20mg/kg (máx 1,4g) IV em glicose 5-10% 4h (infusão controlada).
• Manutenção: 10mg/kg (máx 700mg) IV 8/8h.
• Monitorar: ECG (QT), glicemia (hipoglicemia por hiperinsulinemia), cinchonismo (zumbido, surdez, náusea, visão turva).
• Transição para VO (quinina 600mg 8/8h) + doxiciclina/clindamicina quando tolerar.

Manejo de Complicações (UTI)

Complicação	Manejo
Convulsões / Status Epiléptico	Diazepam 0,2-0,3mg/kg IV/retal (repetir 1x em 10 min) → Fenitoína 20mg/kg IV (carga) → Fenobarbital / Midazolam / Propofol / Levetiracetam se refratário. Profilaxia convulsão não recomendada rotineiramente.
Hipoglicemia (<54 mg/dL / <3 mmol/L)	Glicose 10% 5mL/kg IV bolo + infusão contínua 5-10% 5-10 mg/kg/min. Monitorar glicemia 1-2h (quinina/artesunato + falência hepática + consumo parasitário).
Acidose Metabólica	Bicarbonato se pH <7,15 / lactato >5 mmol/L. Ventilação mecânica se compensação respiratória insuficiente.
Anemia Grave (Hb <5 g/dL ou <7 g/dL + distress)	Transfusão de concentrado de hemácias (10-15 mL/kg).
Insuficiência Renal Aguda	Hidratação cuidadosa (evitar sobrecarga), diuréticos, diálise (CVVH/HD) se olúria/uremia/hipercalemia.
Edema Cerebral / Hipertensão Intracraniana	Cabeceira 30°, sedação, ventilação normocápnica (PaCO2 30-35 mmHg), manitol 0,5-1g/kg / hipertônica 3% se sinais hernição. **Não usar corticoides rotineiramente** (estudo dexametasona ↑ mortalidade).
Sangramento / CIVD	Plasma fresco congelado, plaquetas, fibrinogênio, vitamina K.
Infecção Bacteriana Secundária	Antibióticos empíricos de amplo espectro (ceftriaxona + clindamicina/vancomicina) até culturas.

Suporte em Coma

• Via aérea permeável (intubação se GCS ≤8 / proteção aspirativa).
• Monitoramento contínuo: cardíaco, SaO2, ETCO2, pressão invasiva, EEG (convulsões não convulsivas).
• Balanço hídrico estrito (evitar edema cerebral + hipovolemia renal).
• Mudança de decúbito 2/2h (prevenir úlcera de pressão).
• Nutrição enteral precoce (sonda nasoenteral) se >48h.
• Profilaxia TEV (heparina BM se sem sangramento ativo).

Recuperação e Prognóstico

• Comaعادة costuma reverter em 48-72h com artesunato.
• ~90% dos sobreviventes sem sequelas neurológicas graves (se tratado prontamente).
• Sequelas possíveis: déficit cognitivo, motor, epilepsia, distúrbios comportamentais (mais em crianças).
• Seguimento neurológico, auditivo, oftalmológico.

Prevenção

• Quimioprofilaxia para viajantes (doxiciclina, atovaquona-proguanil, mefloquina).
• Barreiras físicas (mosquiteiro impregnado, roupas longas, repelente DEET/icaridina).
• Controle vetorial (pulverização residual intradomiciliar, larvicidas, eliminação criadouros).
• Vacina RTS,S/AS01 (Mosquirix®) — implementação em países africanos endêmicos (crianças 5-17 meses).