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Fibromialgia e Antidepressivos: Mecanismos, Escolhas Terapêuticas e Cuidados

Fibromialgia: Visão Atual

Síndrome de dor crônica generalizada (≥ 3 meses), fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos ("fibro-neblina"), pontos dolorosos (critérios ACR 2010/2016: WPI + SS). Patogênese: sensibilização central (amplificação nociceptiva SNC), disfunção vias inibidoras descendentes, neurotransmissores alterados (serotonina ↓, noradrenalina ↓, substância P ↑, glutamato ↑, GABA ↓).

Depressão e Fibromialgia: Comorbidade Bidirecional

• Prevalência depressão maior em fibromialgia: 20–80%;
• Mecanismos compartilhados: disfunção serotoninérgica/noradrenérgica, eixo HPA, neuroinflamação, genética (polimorfismos COMT, 5-HTTLPR);
• Dor → depressão (limitação, isolamento); depressão → hiperalgesia (modulação descendente falha).

Antidepressivos na Fibromialgia: Evidência e Escolhas

Classe / Droga	Mecanismo Relevante	Evidência Fibromialgia	Dose Usual	Observações
Duloxetina (SNRI)	↑ Serotonina + Noradrenalina (inibição recaptação)	Forte (FDA approved) — dor, função, qualidade vida	30–60 mg/dia	1ª escolha se depressão comórbida; náusea inicial
Milnaciprano (SNRI)	↑ Noradrenalina > Serotonina	Forte (FDA approved) — dor, fadiga	50–100 mg 2x/dia	Pode elevar PA/FC — monitorar
Amitriptilina (TCA)	↑ Serotonina + Noradrenalina + bloqueio H1, M1, α1	Moderada-forte (off-label) — dor, sono	10–50 mg noite	Baixa dose = sono/dor; anticolinérgico (idosos cautela)
Ciclobenzaprina (TCA relacionado)	Similar amitriptilina, menos anticolinérgico	Moderada — sono, dor	5–15 mg noite	Curto prazo (2–4 sem)
Fluoxetina (ISRS)	↑ Serotonina seletiva	Fraca-moderada — mais para depressão comórbida	20–40 mg/dia	Pode piorar insônia/ansiedade inicial
Paroxetina (ISRS)	↑ Serotonina + leve anticolinérgico	Moderada — dor, sono	20–40 mg/dia	Síndrome descontinuação marcada

Princípios de Prescrição

• "Start low, go slow" — doses subantidepressivas iniciais (ex: amitriptilina 10 mg, duloxetina 30 mg);
• Efeito analgésico precede antidepressivo (semanas vs. 4–8 semanas);
• Se depressão comórbida moderada/grave → dose antidepressiva plena;
• Combinar não-farmacológico: exercício aeróbico graduado, TCC, hidroterapia, mindfulness, sono higiene;
• Reavaliar 4–6 semanas: eficácia, efeitos colaterais, adesão;
• Não suspender abruptamente — desmame gradual (síndrome descontinuação).

Exclusão de Diagnósticos Diferenciais (Antes de Iniciar)

• Hipotireoidismo (TSH), doenças autoimunes (FAN, FR, anti-CCP), deficiência vit D, B12, ferritina;
• Síndrome fadiga crônica, polimialgia reumática, espondiloartropatias, neuropatias;
• Efeitos colaterais de medicações (estatinas, bisfosfonatos, inibidores aromatase).

Advertências

• Risco suicida aumentado < 25 anos (início ISRS/SNRI) — monitoramento próximo;
• Síndrome serotoninérgica (combinação serotonérgicas, tramadol, linezolida, triptanos);
• Hipertensão (SNRI, TCA) — monitorar PA;
• Glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, arritmias (TCA).