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Sangramento Menstrual Abundante na Perimenopausa: Causas, Avaliação e Tratamento

Sangramento menstrual abundante (HMB) — encharcar ≥1 absorvente/tampão/hora por >2 horas, passar coágulos >1 polegada, ou sangramento >7 dias — é comum durante a perimenopausa (tipicamente 40s–início dos 50s).

Por Que Acontece

• Ciclos anovulatórios: Ovulação errática → estrogênio não oposto → hiperplasia endometrial → descamação pesada e irregular.
• Estrutural: Miomas (aumentam com a idade), adenomiose, pólipos.
• Coagulopatia: Doença de von Willebrand, disfunção plaquetária — frequentemente reveladas na menarca/perimenopausa.
• Médico: Disfunção tiroideana, doença hepática, anticoagulantes.
• Iatrogênico: DIU de cobre, mudanças na terapia hormonal.

Avaliação

1. História: padrão de sangramento (Gráfico de Avaliação de Perda de Sangue Pictórica), dor, sintomas de pressão, medicamentos.
2. Exame: espéculo, bimanual.
3. Exames laboratoriais: hemograma (anemia), ferritina, TSH, triagem de coagulação (se indicado), teste de gravidez.
4. Imagem: US transvaginal (miomas, adenomiose, espessamento endometrial).
5. Amostragem endometrial: Se ≥45, ou <45 com fatores de risco (obesidade, SOP, tamoxifeno, sangramento persistente). Histeroscopia + biópsia padrão-ouro.

Manejo

Categoria	Opções
Médico (primeira linha)	DIU de levonorgestrel (Mirena) — padrão-ouro (↓ sangramento 90%, contracepção). Ácido tranexâmico (cíclico). AINEs (ácido mefenâmico). COC combinado / pílula de progestina apenas. Agonistas de GnRH (curto prazo, com add-back).
Minimamente invasivo	Ablação endometrial (NovaSure, Thermachoice) — se a procriação estiver completa. Embolização da artéria uterina (miomas). Miomectomia (histeroscópica/laparoscópica).
Cirúrgico	Histerectomia (definitivo). Laparoscópica/vaginal preferida.

Adjuvantes de Estilo de Vida

• Suplementação de ferro (ferritina <30 → ferro oral/IV).
• Controle de peso, exercício, redução de estresse.
• Evitar AINEs durante fluxo intenso, se possível (aumento paradoxal de sangramento em algumas).

Quando Agir com Urgência

• Instabilidade hemodinâmica (síncope, taquicardia, hipotensão).
• Sangramento pós-menopáusico (sempre avaliar para câncer endometrial).
• Sangramento + anticoagulação.

O HMB perimenopausal é tratável. Não normalize o sofrimento — procure avaliação.