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Opções de Tratamento para Hidrocefalia: Derivações, ETV, Manejo Médico e Abordagens Específicas para HPN

O tratamento da hidrocefalia visa restaurar a dinâmica normal do LCR, normalizar a pressão intracraniana (PIC) e aliviar os sintomas. A escolha depende da etiologia, anatomia, idade do paciente, comorbidades e experiência do cirurgião.

1. Procedimentos de Diversão do LCR

Derivação Ventriculoperitoneal (VP) – Mais Comum

• Cateter de silicone no ventrículo lateral → válvula (diferencial de pressão ou programável) → cavidade peritoneal.
• Válvulas programáveis permitem ajuste de pressão não invasivo (seguro para RM com precauções).
• Complicações: obstrução (mais comum), infecção (5-15%), superdrenagem (hematoma subdural, síndrome do ventrículo fenda), migração distal, pseudocisto abdominal.

Derivação Lomboperitoneal (LP) – Alternativa

• Cateter no espaço subaracnóideo lombar → peritoneo.
• Indicado quando o acesso ventricular é difícil ou para hidrocefalia comunicante/HPN.
• Maior risco: Chiari I adquirido (hérnia tonsilar), radiculopatia, vazamento de LCR. Não para hidrocefalia obstrutiva.

2. Terceira Ventriculostomia Endoscópica (ETV)

• Fenestração neuroendoscópica do assoalho do 3º ventrículo → LCR bypassa obstrução do aqueduto para as cisternas basais.
• Sem hardware implantado. Evita complicações de derivação.
• Melhores candidatos: Estenose do aqueduto, glioma tectal, cicatrização aquedutal pós-infecciosa. Idade >6 meses (maior sucesso).
• Escore de Sucesso da ETV (ETVSS) prediz o desfecho (idade, etiologia, derivação prévia).
• Falha → derivação VP.

3. Manejo Médico (Adjuntivo/Temporizante)

• Acetazolamida: Inibidor da anidr carbônica; reduz produção de LCR 30-50%. Usado para teste de HPN, hipertensão intracraniana idiopática, temporização pré-derivação.
• Furosemida: Diurético de alça; às vezes combinado com acetazolamida.
• Agentes osmóticos (Mannitol, Salina Hipertônica): Redução emergencial da PIC.
• Anticonvulsivantes: Para profilaxia/tratamento de crises.

A terapia médica sozinha raramente é suficiente para hidrocefalia sintomática a longo prazo.

4. Descompressão Cirúrgica para Lesões Estruturais

• Ressecção de tumor (endoscópica ou aberta).
• Fenestração de cisto (aracnóideo, pineal).
• Descompressão de Chiari: craniectomia suboccipital + laminectomia C1 + duraplastia.

5. Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) – Protocolo Específico

• Diagnóstico: Triade clínica (marcha > urinário > cognitivo) + ventricolomegalia (índice de Evans >0,3) + pressão normal na PL.
• Teste de Tap: Remover 30-50 mL de LCR via PL → avaliar melhora da marcha/cognição em 2-4 hrs. Preditor positivo de resposta à derivação.
• Tratamento: Derivação VP (mais comum); ETV menos eficaz (fisiopatologia comunicante).
• Taxas de resposta: Marcha melhora 60-80%; cognição/urinário menos previsíveis. Diagnóstico precoce → melhor resultado.

Seleção do Tratamento

Discussão multidisciplinar (neurocirurgia, neurologia, neurorradiologia) incorporando os valores do paciente. Vigilância vitalícia para pacientes com derivação/ETV é obrigatória.