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Trombose do Seio Venoso Cerebral (TSVC): Causas, Reconhecimento e Tratamento

A trombose do seio venoso cerebral (TSVC) é um subtipo raro mas potencialmente devastador de AVC — respondendo por 0,5–1% de todos os AVCs, mas afetando desproporcionalmente adultos jovens, especialmente mulheres. Um coágulo nos seios venosos durais ou veias corticais prejudica o drenagem cerebral, aumentando a pressão intracraniana e causando isquemia, hemorragia ou ambas. O reconhecimento precoce muda os desfechos.

Fatores de Risco: A Tríade de Virchow no Cérebro

Estados Hipercoaguláveis

• Genéticos: Fator V Leida, protrombina G20210A, deficiência de proteína C/S/antitrombina.
• Adquiridos: Síndrome antifosfolípide, malignidade, síndrome nefrótica, distúrbios mieloproliferativos.

Influências Hormonais (Grande Motor em Mulheres)

• Contraceptivos contendo estrogênio (COCs, adesivo, anel) — aumento de risco 3–6×.
• Terapia de reposição hormonal.
• Gravidez e pós-parto (especialmente puerpério — período de maior risco).

Infecções e Inflamação

• Mastoidite, sinusite, meningite (extensão direta ou tromboflebitis séptica).
• Doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, LES, vasculite.

Mecânicos e Iatrogênicos

• Trauma craniano, neurocirurgia, punção lombar.
• Desidratação, imobilização prolongada.

Apresentação Clínica: Camaleônica

Início: agudo (horas), subagudo (dias–semanas) ou crônico (semanas–meses).

Sintomas Principais

• Dor de cabeça: Presente em >90%. Frequentemente progressiva, pior decúbito supino ou com manobra de Valsalva, pode ser relâmpago.
• Náusea/vômito: De pressão intracraniana elevada.
• Convulsões: Focais ou generalizadas — 30–40% na apresentação.
• Alterações visuais: Desfoque, diplopia, obscurações transitórias, papiledema no fundo de olho.
• Déficits focais: Hemiparesia, afasia, perda sensorial hemisférica (de infarto/hemorragia venosa).
• Consciência alterada: Confusão, obnubilação, coma em casos graves.

Diagnóstico: Imagem é Definitiva

• MRI/MRV (angiorressonância venosa): Padrão-ouro. Visualiza diretamente trombo, vazios de fluxo, edema, hemorragia.
• CT venografia (CTV): Mais rápida, amplamente disponível. Excelente para contexto agudo. Considerações de radiação/contraste.
• TC sem contraste: Frequentemente normal precoce; pode mostrar sinais indiretos (edema, hemorragia, "sinal do cordão").
• Punção lombar: Pressão de abertura elevada (>25 cm H₂O); pode mostrar RBCs se hemorrágico. Contraindicada se risco de efeito de massa/herniação.

Tratamento: Multimodal e Urgente

Anticoagulação: O Alicerce

• Agudo: LMWH baseada em peso (enoxaparina) ou UFH (se insuficiência renal, necessidade de reversão rápida).
• Transição: Warfarina (INR 2–3) ou DOAC (rivaroxabano, apixabano — evidência crescente).
• Duração: 3–6 meses para provocado; 6–12+ meses para não provocado/recorrente/trombofilia. Indefinido para trombofilia de alto risco (APS, mutações homozigotas).
• Mesmo com hemorragia: Anticoagulação ainda indicada — melhora desfechos. Consulta neurocirúrgica para efeito de massa.

Intervenção Endovascular

• Trombectomia mecânica, trombólise local ou stenting para: deterioração clínica apesar de anticoagulação, grande carga de trombo, iminente herniação.
• Apenas centros especializados.

Manejo de Sintomas e Complicações

• Medicação anticonvulsivante (profilática se lesão supratentorial; terapêutica se convulsões).
• Controle de PIC: elevação da cabeça, acetazolamida, terapia hiperoosmolar, esteroides (edema vasogênico).
• Tratar causa subjacente: antibióticos para infecção, imunossupressão para autoimune, troca de contraceptivo.

Prognóstico

• 80%+ alcançam independência funcional (mRS 0–2) com tratamento oportuno.
• Resíduo: dores de cabeça (comuns), convulsões, déficits cognitivos, comprometimento visual.
• Mortalidade: ~5–10% (maior em idade avançada, coma, hemorragia, malignidade, diagnóstico tardio).
• Recorrência: 2–5% por ano fora de anticoagulação; menor com ela.

Prevenção

• Investigação de trombofilia após primeiro TSVC; aconselhar sobre alternativas contraceptivas (progestágeno apenas, DIU de cobre).
• Tratamento rápido de infecções de cabeça/pescoço.
• Hidratação, mobilização perioperatória, meias de compressão se imobilizado.
• Planejamento de gravidez: profilaxia anticoagulante em mulheres de alto risco.

TSVC é uma emergência médica. "Pior dor de cabeça da vida" + sinais focais + fatores de risco = imagem urgentemente. A janela para intervenção é estreita; o custo do atraso é deficiência permanente ou morte.