Embolia Pulmonar: Múltiplos Coágulos, Classificação de Gravidade e Implicações Terapêuticas

Embolia pulmonar (EP) frequentemente envolve múltiplos tromboembolos em vez de um único coágulo. Os coágulos originam-se de tromboses venosas profundas (TVP) nas pernas/pelve; pode ocorrer "chuveirada" de embolias.

Carga de Coágulo Determina a Gravidade

• EP pequena/subsegmentar: Frequentemente assintomática ou dispneia leve; pode ser incidental.
• EP segmentar/lobar: Dispneia, dor pleurítica, taquicardia; estabilidade hemodinâmica.
• EP massiva (alto risco): Obstrução >50% do leito vascular pulmonar → falência do ventrículo direito, choque (PAS <90), parada cardíaca. Frequentemente embolia em sela (estruturando a bifurcação da PA principal) ou múltiplos coágulos lobares grandes.
• EP submassiva (risco intermediário): Disfunção do VD (eco/TC) ou elevação de biomarcador (troponina, BNP) sem colapso hemodinâmico.

Quantificação Diagnóstica

• Angiotomografia pulmonar (CTPA): localização, número, pontuações de carga (Mastora, Qanadli).
• Gintilografia V/Q: defeitos de perfusão (múltiplos = alta probabilidade).
• Ecocardiografia: razão VD/VE, achatamento septal, sinal de McConnell.

Manejo por Estratificação de Risco

• Alto risco: Trombólise (alteplase, tenecteplase) ou embolectomia cirúrgica/percutânea; UTI.
• Risco intermediário: Anticoagulação + monitoramento; considerar trombólise se deteriorar.
• Baixo risco: DOAC (apixabana, rivaroxabana) ou LMWH→varfarina; alta precoce possível (critérios HOME-PE).

Prevenção de Recorrência

• Duração da anticoagulação: 3 meses (provocado) a indefinida (não provocado, câncer ativo, APS).
• Filtro de VCI apenas se anticoagulação contraindicada + EP recorrente.
• Tratar TVP subjacente; meias de compressão para prevenção de síndrome pós-trombótica.

Múltiplos coágulos são a regra, não a exceção; a carga determina o impacto hemodinâmico e a intensidade do tratamento.