Rejeição Crônica de Transplante Cardíaco: Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

A rejeição crônica do enxerto (Vasculopatia do Alcardíaco, CAV) é a principal causa de perda tardia do enxerto após transplante cardíaco.

Fisiopatologia

Multifatorial: aloimune (lesão crônica mediada por anticorpos, anticorpos específicos do doador), não-imune (isquemia-reperfusão, CMV, dislipidemia, hipertensão, síndrome metabólica). Resulta em hiperplasia difusa e concêntrica da íntima das artérias coronárias – distinta da aterosclerose nativa focal.

Apresentação Clínica

• Frequentemente silencioso até avançado: dispneia ao esforço, fadiga, equivalentes de angina
• Sinais de insuficiência cardíaca: edema, JVP elevada, S3
• Arritmias (coração denervado: isquemia silenciosa)
• Disfunção renal (toxicidade de ICI se sobrepondo)

Diagnóstico

• Angiografia Coronariana / IVUS: Padrão-ouro; detecta espessamento da íntima antes do estreitamento do lúmen.
• Ecocardiograma de Estresse com Dobutamina / PET: Avaliação de isquemia funcional.
• Biópsia Miocárdica Endocárdica: Para rejeição aguda concomitante; não diagnóstica para CAV.
• Anticorpos Específicos do Doador (DSA): Vigilância para risco mediado por anticorpos.

Manejo

• Otimização da Imunossupressão: Inibidores de mTOR (sirolimo, everolimo) retardam a progressão da CAV; minimização de ICI.
• Controle Agressivo de Fatores de Risco: Estatinas (todos os pacientes), controle da PA, manejo glicêmico, perda de peso, cessação do tabagismo.
• Intervenção Percutânea: Papel limitado (doença difusa); stenting para lesões focais.
• Retransplante: Única opção para CAV em estágio terminal com IC refratária; limitado pela escassez de doadores.

Vigilância vitalícia (angiografia/IVUS anual) e cuidados multidisciplinares são padrão.