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Como Realizar Teste de Estresse Cardíaco: Protocolos, Tipos (Exercício, Farmacológico, Ecocardiograma, Nuclear) e Interpretação

Objetivo do Teste de Estresse (Teste Ergométrico / Estresse Farmacológico)

Avaliar a resposta cardiovascular ao estresse (exercício ou farmacológico) para detectar isquemia miocárdica induzível, capacidade funcional, resposta hemodinâmica, arritmias, prognóstico e guiar conduta em DAC conhecida/suspeita, IC, valvopatias, cardiopatia congênita.

1. Preparação Pré-Teste (Protocolo Universal)

1. Consentimento informado: explicação do procedimento, riscos (IAM, arritmia grave, morte < 0,1%), alternativas.
2. Jejum leve: 3-4h (evita hipoglicemia/náusea).
3. Suspensão medicamentosa (conforme protocolo):
   • Betabloqueadores, BCC não-DHP, digoxina: 24-48h (se objetivo = isquemia / capacidade máxima).
   • Nitratos: 4-6h.
   • NÃO suspender se objetivo = avaliação de tratamento anti-isquêmico/anti-hipertensivo/antiarrítmico vigente.
4. Roupa/calçado adequados (tênis, roupa leve).
5. Eletrodos (12 derivações): preparo da pele (álcool, abrasão leve) para boa aderência.
6. Medidas basais: PA (braço e perna se suspeita coartação), FC, ECG basal, SpO2.

2. Teste de Exercício (Padrão-Ouro se Capaz de Caminhar)

Protocolos de Esteira (Mais Comuns)

Protocolo	Incremento	Indicação Principal
Bruce	Estágios de 3 min: velocidade + inclinação progressiva. Exigente.	Adultos ativos, investigação DAC, prognóstico IC.
Bruce Modificado / Naughton	Estágios iniciais mais leves (inclinação 0% ou 1.7 mph plano).	Idosos, IC, pós-IAM, sedentários, DAP.
Ramp / Ware	Incremento contínuo linear de carga (watts ou METs).	Ergoespirometria (VO2 pico), protocolos de pesquisa.

Critérios de Interrupção (Absolutos e Relativos)

• Absolutos: Isquemia ECG severa (desnivelamento ST ≥ 2 mm horizontal/descendente), FC ≥ 85-90% FC máx teórica (220-idade), PA sistólica > 250 ou diastólica > 115, PA queda > 10 mmHg com carga, arritmia grave (TV, FV, bloqueio AV alto grau), síncope/quase síncope, dor torácica intensa, dispneia severa, fadiga extrema, pedido do paciente.
• Relativos: Isquemia moderada (ST 1-2 mm), FC > 120% basal, PA diastólica > 10 mmHg acima basal, bloqueio ramo novo, bigeminismo/ trigeminismo ventricular, hipertensão resposta exagerada.

Recuperação

Monitorar ECG, PA, FC, sintomas por 5-10 min (fase de risco para arritmias/hipotensão tardia).

3. Teste de Estresse Farmacológico (Se Incapaz de Exercício)

Indicações: DAP severa, doença neurológica/ortopédica grave, IC avançada, DPOC grave, obesidade mórbida, pré-operatório urgente.

Agentes Vasodilatadores (Isquemia por "Steal" Coronariano)

• Adenosina (infusão 140 mcg/kg/min x 6 min) — meia-vida < 10s. Efeitos: rubor, dispneia, dor torácica, bloqueio AV transitório. Antídoto: Teofilina/Cafeína (xantinas) — evitar 24h antes.
• Dipiridamol (0,56 mg/kg IV 4 min) — meia-vida longa. Efeitos similares, mais hipotensão. Antídoto: Aminofilina.
• Regadenoson (bolus 0,4 mg IV 10s) — agonista seletivo A2A, meia-vida 2-3 min, menos efeitos colaterais, dose fixa. Preferido atualmente.

Agente Inotrópico/Cronotrópico (Simula Exercício)

• Dobutamina (infusão incremental 5-40 mcg/kg/min + atropina 0,25-1 mg se FC alvo não atingida). Aumenta FC, contractilidade, PA. Usado em Ecocardiograma de Estresse (EcE) e Cintilografia. Contraindicado: DAC instável, arritmias não controladas, HAS não controlada, estenose valvar severa, HOCM.

4. Modalidades de Imagem Associadas (Aumentam Sensibilidade/Especificidade)

Ecocardiograma de Estresse (EcE)

• Imagens basais, pico do estresse (exercício ou dobutamina), recuperação.
• Analisa: contratilidade segmentar (cinesia/acinesia/discinesia), espessamento sistólico, FEVE, valvas, pressões.
• Vantagens: sem radiação, portátil, barato, avalia viabilidade (reserva contrátil com dobutamina baixa dose).
• Limitação: janela acústica ruim (~10-15%), operador-dependente.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica (SPECT / PET)

• Radiofármacos: Tc-99m Sestamibi / Tetrofosmin (SPECT), Rb-82 / N-13 Amônia (PET — maior resolução, quantificação fluxo absoluto).
• Protocolo: Repouso + Estresse (ou só estresse se normal). Injeção no pico do estresse.
• Analisa: defeitos de perfusão (isquemia = defeito só no estresse; cicatriz = defeito fixo), FEVE, volumes, reserva de fluxo (PET).
• Radiação ionizante (SPECT ~ 8-12 mSv; PET ~ 2-4 mSv).

Ressonância Magnética Cardíaca de Estresse (CMR Stress)

• Gadolínio (perfusão de primeira passagem) + dobutamina/adenosina/regadenoson.
• Alta resolução espacial, quantificação de fluxo, caracterização tecidual (LGE - fibrose, edema). Sem radiação.
• Disponibilidade e custo limitam uso rotineiro.

Tomografia Computadorizada de Coronárias (CCTA) Funcional (FFR-CT)

• Anatomia + fisiologia (FFR-CT) a partir de CCTA de qualidade. Não é teste de estresse dinâmico, mas avalia isquemia por lesão anatômica.

5. Interpretação e Relatório Estruturado

O laudo deve conter:

• Protocolo, carga máxima (METs, watts, estágio Bruce), % FC máx atingida;
• Sintomas (angina classe, dispneia, fadiga, claudicação);
• Resposta hemodinâmica (PA pico, reserva cronotrópica);
• Achados ECG: isquemia (ST, onda T), arritmias;
• Achados de imagem (se EcE/Cintilo/CMR): localização, extensão, gravidade isquemia/viabilidade;
• Conclusão diagnóstica: Normal / Isquemia induzível (baixo/interm/alto risco) / Não diagnóstico / Achados não isquêmicos.
• Conduta sugerida: otimização clínica, investigação invasiva, ablação, reabilitação, etc.

Segurança e Equipe

Médico cardiologista presente (ou disponível imediatamente), enfermagem treinada, desfibrilador, carrinho de emergência, via aérea, drogas de emergência (atropina, adrenalina, amiodarona, lidocaína, nitroglicerina, aminofilina/teofilina, fenilefrina, noradrenalina).