Como elaborar relatório de angiotomografia coronariana (CCTA)

Itens necessários

• Histórico clínico do paciente
• Dados do exame (técnica, equipamento, protocolos)
• Imagens (filme, digital, papel)
• Classificação de estenose SCCT
• Modelo de segmentação coronariana axial SCCT
• Computador, formulário padronizado (opcional)
• 2 vias do laudo final (arquivo + médico solicitante)
• Registro de correspondências de seguimento

Estrutura do relatório (diretrizes SCCT)

1. Dados clínicos: data, nome, nascimento, sexo, médico solicitante, altura, peso, sintomas, fatores de risco, exames prévios, indicação.
2. Dados do procedimento: tipo (CCTA, escore de cálcio), equipamento, gating, kV, modulação de dose, espessura de fatia, medicações (contraste, betabloqueador, nitroglicerina), resposta do paciente.
3. Resultados-chave: qualidade técnica/geral das imagens, artefatos, anomalias coronarianas, segmentos inacessíveis. Se estenose: localização, gravidade (classificação SCCT), tipo de placa, extensão (modelo axial SCCT).
4. Outros achados: câmaras cardíacas (volumes VE/AD, espessura/motilidade parietal VE), pericárdio, vasos não coronarianos, veias pulmonares, parênquima pulmonar. Fração de ejeção do VE se medida. Calcificações valvares (aórtica/mitral).
5. Impressão e conclusão: resumo dos achados principais, avaliação global, correlação com exames prévios, recomendações clínicas.
6. Entrega: 2 vias impressas, uma ao solicitante. Arquivar comunicação.