Como tratar cefaleia crônica (＞15 dias/mês)

Definição e impacto

Cefaleia crônica = ≥15 dias/mês por ≥3 meses. Tipos principais: cefaleia tensional crônica, enxaqueca crônica, cefaleia diária nova persistente, hemicrania contínua. Impacto massivo na qualidade de vida, trabalho, relações. Frequentemente associada a uso excessivo de analgésicos (MOH — medication overuse headache).

Estratégia terapêutica em etapas

1. Desintoxicação analgésica (essencial se MOH):
   • Interrompa TODOS os analgésicos/antienxaquecosos de resgate por 4–8 semanas (internamento ou ambulatório com suporte).
   • Ponte terapêutica: prednisona 60 mg/dia × 5 dias + redução 10 mg/5 dias; ou naproxeno 500 mg 12/12h × 2 semanas; ou bloqueio de nervo occipital maior (lidocaína + corticoide).
   • Expectativa: piora inicial (3–7 dias), depois melhora progressiva. 70–80% revertem para episódica.
2. Identificação e manejo de fatores perpetuadores:
   • Musculoesquelético: tensão cervical, ATM, postura, trigger points → fisioterapia especializada, alongamento, RPG, toxina botulínica trapézio/paravertebrais.
   • Sono: apneia do sono (ronco, pausas, sonolência diurna) → polissonografia + CPAP. Insônia → TCC-I, higiene do sono rigorosa.
   • Odontológico: má oclusão, bruxismo → dentista especialista em DTM.
   • Visual: erro refrativo não corrigido → oftalmologista.
   • Psicológico: ansiedade, depressão, estresse crônico → psiquiatra/psicólogo (TCC, ACT, medicação se indicado).
3. Investigação de sensibilidades alimentares:
   • Diário alimentar + cefaleia por 4–6 semanas.
   • Teste de eliminação (orientado por nutricionista): gatilhos comuns — cafeína (excesso/abstinência), álcool (vinho tinto, cerveja), queijos curados, embutidos (nitratos), glutamato monossódico, aspartame, citrus, chocolate, jejum prolongado.
   • Não elimine grupos alimentares sem comprovação — risco nutricional.
4. Tratamento preventivo farmacológico (neurologista):
   • Enxaqueca crônica: topiramato, propranolol, amitriptilina, venlafaxina, valproato, anticorpos monoclonais anti-CGRP (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) — alta eficácia, custo alto, acesso restrito.
   • Cefaleia tensional crônica: amitriptilina 10–75 mg/noite (padrão-ouro), venlafaxina, mirtazapina.
   • Hemicrania contínua: indometacina 25–75 mg 3×/dia (resposta diagnóstica/terapêutica).
5. Terapias não farmacológicas com evidência:
   • Toxina botulínica tipo A (Botox) — aprovada para enxaqueca crônica (≥15 dias/mês). 31–39 pontos, cada 12 semanas.
   • Neuromodulação: estimulação supraorbitária transcutânea (Cefaly), vagal não invasiva (gammaCore), occipital invasiva.
   • Biofeedback, relaxamento progressivo, TCC para dor, acupuntura (alguma evidência).

Equipe multidisciplinar ideal

Neurologista (cefaleia) + fisioterapeuta (cervical/ATM) + psicólogo (TCC dor/ansiedade) + nutricionista + dentista (DTM) + otorrinolaringologista (se rinossinusite). Centros de cefaleia terciários oferecem isso integrado.