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Betabloqueadores no Tratamento Preventivo da Enxaqueca: Guia Clínico

Por Que Betabloqueadores para Enxaqueca?

Betabloqueadores (especialmente propranolol) são preventivos de primeira linha para enxaqueca desde os anos 1970. Evidência nível A (mais alta). Mecanismo não totalmente elucidado, mas envolve:

• Bloqueio β-adrenérgico → reduz sensibilização neuronal e liberação de CGRP;
• Estabilização de membranas neuronais (efeito anestésico local fraco);
• Modulação de receptores 5-HT (serotonina);
• Redução da excitabilidade cortical (depressão alastrante);
• Melhora da regulação autonômica vascular cerebral.

Indicação Principal

• Enxaqueca episódica frequente (4-14 dias/mês) ou crônica (≥ 15 dias/mês);
• Preferencial se comorbidade cardiovascular: hipertensão, cardiopatia isquêmica, arritmias, pós-IAM;
• Pacientes que não toleram ou falharam com topiramato/valproato/amitriptilina.

Escolha do Betabloqueador

Fármaco	Seletividade	Dose Enxaqueca	Vantagens	Desvantagens
Propranolol (1ª escolha)	Não seletivo (β1 + β2)	40-240 mg/dia (dividido)	Mais evidência; cruza BBB; genérico barato	Broncoespasma (asma/DPOC); depressão; fadiga; intolerância exercício
Metoprolol	β1-seletivo (cardiosseletivo)	50-200 mg/dia	Menos broncoespasma; 1x/dia (LP)	Menos evidência enxaqueca; menos CNS
Nadolol	Não seletivo; longa meia-vida	40-240 mg/dia (1x/dia)	1x/dia; não metabolizado hepático (seguro em hepática)	Menos CNS; bradicardia marcada
Timolol	Não seletivo	10-30 mg/dia	Evidência sólida; 1-2x/dia	Broncoespasma; menos usado hoje
Atenolol	β1-seletivo; hidrofílico	50-100 mg/dia	Não cruza BBB (menos CNS)	Menos eficaz para enxaqueca (não cruza BBB)

Contraindicações e Cuidados

• Asma / DPOC ativa: propranolol, nadolol, timolol contraindicados; metoprolol/atenolol com cautela extrema;
• Bloqueio AV de 2º/3º grau, bradicardia < 50 bpm, choque cardiogênico;
• Insuficiência cardíaca descompensada (iniciar só se compensada, dose baixa, titulação lenta);
• Diabetes mellitus tipo 1 / hipoglicêmicos frequentes: mascara sinais de hipoglicemia (taquicardia, tremor);
• Doença arterial periférica grave (piora claudicação);
• Feocromocitoma não tratado (risco crise hipertensiva);
• Gravidez: propranolol/metoprolol categoria C (usar se benefício > risco; monitorar crescimento fetal);
• Depressão ativa grave / ideação suicida: pode piorar (controvertido — avaliar individualmente).

Titulação e Monitoramento

Propranolol (Exemplo Prático)

1. Semana 1-2: 20 mg 2x/dia (ou 40 mg LP 1x/dia);
2. Semana 3-4: 40 mg 2x/dia (ou 80 mg LP);
3. Semana 5-6: 60 mg 2x/dia (ou 120 mg LP);
4. Meta: 80-160 mg/dia (dividido ou LP); máx. 240 mg/dia;
5. Avaliar resposta em 8-12 semanas na dose-alvo.

Monitoramento Obrigatório

• FC e PA basais e a cada visita (meta FC 50-60 bpm em repouso);
• Glicemia se diabético;
• Função hepática (propranolol — metabolização hepática);
• Sintomas: fadiga excessiva, intolerância exercício, depressão, disfunção sexual, broncoespasma, extremidades frias.

Associações e Alternativas

• Com topiramato: sinérgico (mecanismos complementares) — monitorar efeitos cognitivos;
• Com anticorpo anti-CGRP: associação segura e eficaz em refratários;
• Falha/intolerância: topiramato, valproato, amitriptilina, venlafaxina, candesartana, anticorpos anti-CGRP, toxina botulínica.

Pontos-Chave para o Paciente

1. É preventivo — toma todo dia, não só na crise;
2. Efeito leva 4-8 semanas — não desista cedo;
3. Não pare abruptamente — rebote hiadrenérgico (taquicardia, hipertensão, isquemia); desmame 2-4 semanas;
4. Avise qualquer médico/dentista que toma betabloqueador (anestesia, cirurgia, colírios);
5. Exercício: frequência cardíaca alvo será menor — use percepção de esforço (Borg) ou %FC reserva;
6. Relate: fadiga desproporcional, falta de ar, depressão, impotência, extremidades frias.