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Ciclos Anovulatórios: Sintomas, Causas e Investigação

O Que São Ciclos Anovulatórios?

Ciclos menstruais nos quais não ocorre ovulação (liberação do oócito). O endométrio prolifera sob efeito estrogênico contínuo, sem fase lútea/progesterona, levando a sangramento por ruptura (sangramento de privação estrogênica), não verdadeira menstruação. Causa comum de infertilidade e sangramento anormal.

Sinais e Sintomas

• Irregularidade menstrual: Ciclos >35 dias (oligomenorreia), <21 dias (polimenorreia), amenorreia (ausência >3 meses ou >6 meses se histórico oligomênico).
• Sangramento imprevisível: Escape (spotting), sangramento prolongado (>7 dias), intenso (hipermenorreia).
• Ausência de sinais de ovulação: Sem muco cervical elástico ("clara de ovo"), sem dor mittelschmerz, sem elevação da temperatura basal (BBT).
• Sintomas de hiperandrogenismo/insulino-resistência: Acne, hirsutismo, acantose nigricans, peso elevado (comum na SOP - principal causa).
• Sintomas de hipo/hipertireoidismo, hiperprolactinemia: Conforme causa de base.

Como Identificar a Anovulação

1. Temperatura Basal (BBT): Ausência de elevação sustentada de 0,3-0,5°C na fase lútea. Método de baixa sensibilidade/especificidade, mas baixo custo.
2. Kits de LH urinário (teste de ovulação): Ausência de pico de LH. Podem dar falso positivo em SOP (LH cronicamente alto).
3. Progesterona sérica (dia 21 ou 7 dias antes da menstruação esperada): <3 ng/mL (ou <10 nmol/L) sugere anovulação. Padrão-ouro bioquímico.
4. Ultrassonografia seriada: Ausência de folículo dominante (>18mm) e colapso/fluido livre na fossa de Douglas. Padrão-ouro visual.
5. Endometrial biopsy (raro): Endométrio proliferativo na fase lútea esperada.

Principais Causas

• SOP: 70-80% da anovulação crônica. Hiperandrogenismo, resistência insulínica, LH/FSH invertido.
• Disfunção hipotálamo-hipofisária: Estresse excessivo, exercício intenso, baixo peso/AN, obesidade, tumores hipofisários.
• Distúrbios tireoidianos: Hipo e hipertireoidismo.
• Hiperprolactinemia: Inibe GnRH → suprime LH/FSH.
• Insuficiência ovariana precoce (IOP/POI): FSH >25 UI/L em duas ocasiões <40 anos.
• Medicamentos: Antipsicóticos, antiepilépticos, quimioterápicos, contraceptivos injetáveis (depósito).
• Perimenopausa: Declínio folicular fisiológico.

Investigação Inicial

1. Histórico menstrual detalhado (calendário/app 3-6 meses)
2. Exame físico: IMC, hirsutismo (Ferriman-Gallwey), acantose, tireoide, galactorreia
3. Laboratório: β-hCG, TSH, Prolactina, FSH/LH (dia 2-3 do ciclo ou aleatório se amenorreia), Testosterona total, SHBG, DHEA-S, 17-OHP, Glicemia/Insulina/HOMA-IR, Perfil lipídico
4. Ultrassonografia transvaginal: morfologia ovariana (PCOM?), volume uterino, miomas, espessura endometrial

Tratamento Direcionado à Causa

• SOP + desejo gestacional: Estilo de vida → Letrozol (1ª linha), Clomifeno, Metformina (adjunto), Gonadotrofinas, FIV.
• SOP sem desejo gestacional: CHC (regula ciclo, protege endométrio, trata hiperandrogenismo). Metformina se IR/IGT/DM.
• Hipotireoidismo: Levotiroxina → normaliza ciclos.
• Hiperprolactinemia: Agonistas dopaminérgicos (cabergolina) → normaliza ciclos.
• IOP: DO (ovodoação) principal via. THM para saúde óssea/cardiovascular.
• Fatores de estilo de vida: Normalização peso, redução exercício excessivo, manejo estresse.

Risco de Hiperplasia/Neoplasia Endometrial

Anovulação crônica → estrogênio não oposto → hiperplasia endometrial (simples/complexa, com/sem atipia) → risco câncer endométrio. Proteção endometrial obrigatória: CHC, progestagênio cíclico (ex: MPA 10mg 10-14 dias/mês), DIU-LNG, ou indução de sangramento regular.