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Tratamento do Bócio Multinodular: Da Observação à Cirurgia

O manejo do bócio multinodular (MNG) é individualizado por tamanho, sintomas, função tireoidiana e risco de malignidade.

1. Manejo Conservador

• Observação: Assintomático, eutiroidiano, <4 cm, sem características suspeitas no US. Monitorar q6–12 mo (US + TSH).
• Supressão com Levotiroxina (TSH 0,1–0,5 mIU/L): Redução modesta de volume (~15–30%) em áreas com iodo suficiente; menos eficaz a longo prazo. Riscos: fibrilação atrial, perda óssea (especialmente pós-menopausa). Não recomendado rotineiramente (ATA).
• Radioiodo (RAI): Redução de 30–50% do volume em 1–2 anos. Melhor para MNG tóxico, idosos, alto risco cirúrgico. Hipotireoidismo inevitável.

2. Indicações Cirúrgicas

• Sintomas Compressivos: Dispneia, disfagia, estridor, sinal de Pemberton (braços para cima → congestão facial).
• MNG Tóxico: Hipertireoidismo incontrolado por meds/RAI.
• Nódulos Suspeitos: Bethesda III–VI na FPA, ou crescimento apesar de FPA benigno.
• Preocupação Estética: Motivado pelo paciente, após aconselhamento.
• Extensão Retrosternal: Componente mediastinal (confirmado por TC).

3. Opções Cirúrgicas

Procedimento	Extensão	Indicação
Tiroidectomia Total	Todo tecido tireoidiano	Doença bilateral, risco de câncer, Basedow, reoperação
Subtotal/Quase-Total	~3–5 g de remanescente de cada lado	Histórico; menos favorecido (recorrência, desvascularização)
Lobectomia/Istmectomia	Um lobo ± istmo	Nódulo dominante unilateral, benigno

Pontos Técnicos Críticos

• Identificação do RNL: Visualização de rotina ± IONM (monitoramento nervoso).
• Preservação da Paratireoide: In situ ou autotransplante (antebraço).
• Hemostasia: Meticulosa – hematoma = emergência de via aérea.

Pós-operatório

• Cálcio + Vitamina D profilaxia (previne hipocalcemia).
• Levotiroxina se tiroidectomia total (alvo TSH 0,5–2,5).
• Revisão patológica → tratamento adicional se câncer.

Tomador de Decisão: Endocrinologista + Cirurgião de tireoide de alto volume (>50 tiroidectomias/ano).