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Blastomicose: definição, sintomas, diagnóstico, tratamento e grupos de risco

O que é blastomicose?

Micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Blastomyces dermatitidis (complexo B. dermatitidis/B. gilchristii). Endêmica em bacias dos rios Mississippi, Ohio, Missouri, Grandes Lagos (EUA) e províncias centrais do Canadá. Rara: 1-2 casos/100.000 habitantes/ano.

Transmissão e fatores de risco

• Inalação de conídios do solo/ madeira em decomposição (atividades: escavação, jardinagem, acampamento, construção, caça)
• Não transmissível pessoa-a-pessoa (exceto rara transmissão perinatal/sexual)
• Grupos de risco:

1. Imunossuprimidos: HIV/AIDS (CD4 < 200), transplante de órgãos, quimioterapia, corticoides crônicos, TNF-α inhibitors
2. Homens > mulheres (razão ~4-6:1 — exposição ocupacional/recreacional)
3. Idade média: 40-50 anos
4. Raça: não predileção, mas acesso a diagnóstico varia

Manifestações clínicas

Pulmonar (mais comum, ~70-80%)

• Assintomática a pneumonia aguda/subaguda
• Tosse (produtiva/seca), febre, dor torácica, dispneia, fadiga, perda de peso
• Rx/TC: infiltrados alveolares, nódulos, massas, derrame pleural — mimetiza TB, câncer, pneumonia bacteriana

Disseminada (extrapulmonar)

• Pele (mais frequente extrapulmonar, ~40-80% disseminados): pápulas → pústulas → úlceras com bordas elevadas (verrucosas), cicatrizes atróficas
• Osteoarticular: osteomielite (vértebras, costelas, ossos longos), artrite séptica
• GU: prostatite, epididimite, lesões testiculares, renal
• SNC: meningite, abscesso cerebral (raro, grave)
• Outros: pericardite, adrenal, tireoide

Diagnóstico

1. Microscopia direta (KOH 10-20% / Calcofluor white): Leveduras largas (8-15 μm), brotação única, base larga ("pilot wheel") — rápido, barato
2. Cultura (padrão-ouro): Mohs 25-30°C (filamentoso) → 37°C (levedura). Conversão dimórfica confirmatória. 1-4 semanas. Biossegurança Nível 3
3. Antígeno (EIA/MiraVista): Urina, soro, LCR, BAL — sensível, rápido, monitora resposta. Cruzamento com Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides
4. PCR: Específico, rápido (disponível em centros de referência)
5. Sorologia (ID/AGID): Menos sensível/específica que antígeno/PCR
6. Histopatologia: Granulomas piogranulomatosos + leveduras características

Tratamento (IDSA 2019 Guidelines)

Monitoramento: Antígeno urinário seriado (queda = resposta), função hepática/renal (itraconazol, anfotericina), níveis de itraconazol (absorção variável — tomar com comida/cola).

Prognóstico

• Imunocompetentes, pulmonar leve: excelente (cura >90%)
• Disseminada/SNC/imunossuprimidos: maior mortalidade, recorrência possível
• Sequela: fibrose pulmonar, deformidade óssea, cicatrizes cutâneas

Prevenção

• Não existe vacina
• Máscara N95 em atividades de risco em áreas endêmicas (escavação, caverna, madeira podre)
• Evitar exposição de imunossuprimidos a solos perturbados em áreas endêmicas
• Diagnóstico precoce em viajantes/residentes de áreas endêmicas com pneumonia não resolvida

Forma clínica	Tratamento de escolha	Duração
Pulmonar leve-moderada	Itraconazol 200 mg 2-3x/dia	6-12 meses
Moderada-grave / Disseminada	Anfotericina B (lipossomal 3-5 mg/kg/dia) → step-down itraconazol	1-2 sem anfotericina + 12 meses itraconazol
SNC / Meningite	Anfotericina B lipossomal 5 mg/kg/dia + azol (fluconazol/voriconazol)	4-6 sem anfotericina + ≥12 meses azol
Imunossuprimidos	Anfotericina B lipossomal inicial + azol prolongado (frequentemente supressão vitalícia)	Individualizado