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Tratamento de Sangramento por Varizes Esofágicas: Métodos Endoscópicos, Cirúrgicos e TIPS

O que São Varizes Esofágicas

Veias anormalmente dilatadas no esôfago distal, causadas pela hipertensão portal — geralmente decorrente de cirrose hepática. O fluxo sanguíneo hepático obstruído aumenta a pressão no sistema porta, dilatando veias colaterais no esôfago e estômago. A ruptura causa hemorragia digestiva alta grave, com hematêmese (vômito de sangue) e melena (fezes escuras). É emergência médica.

Métodos de Controle do Sangramento

1. Escleroterapia Endoscópica

Injeção de esclerosante (ex: etanolamina) nas varizes para induzir trombose e fibrose, obliterando o vaso. Eficaz, mas com maior taxa de complicações (estenose, úlceras, perfuração) que a ligadura.

2. Ligadura Elástica Endoscópica (Banding) — Padrão Ouro

Colocação de anéis elásticos na base das varizes, estrangulando-as. Menos complicações, maior eficácia no controle agudo e prevenção de ressangramento. Realizada em endoscopia de urgência.

3. TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-hepática Transjugular)

Criação de shunt entre veia porta e veia hepática via cateterismo (via jugular), reduzindo a pressão portal. Indicado para sangramento refratário ao tratamento endoscópico/farmacológico ou como ponte para transplante. Requer hemodinâmica estável e função hepática razoável (Child-Pugh A/B). Complicações: encefalopatia hepática, disfunção do shunt.

4. DSRS (Derivação Esplenorrenal Distal)

Cirúrgica: anastomose entre veia esplênica e veia renal esquerda. Preserva fluxo hepático, menor risco de encefalopatia que TIPS. Indicada para cirurgia eletiva em cirróticos com boa função hepática e sangramento recorrente.

5. Desvascularização Esofagogástrica (Sugiura / Hassab)

Ressecção/ligadura de veias colaterais esofágicas e gástricas. Opção quando shunts não são viáveis ou falharam. Maior morbidade, reservada a centros especializados.

6. Transplante Hepático

Tratamento curativo definitivo para cirrose descompensada com sangramento varicoso refratário. Avaliação por equipe multidisciplinar (MELD, Child-Pugh, comorbidades). Lista de espera e doador vivo.

Tratamento Adjuvante Imediato

• Vasoconstritores esplâncnicos: terlipressina (1ª escolha), octreotida, vasopressina.
• Antibiótico profilático: ceftriaxona ou norfloxacino (reduz infecção e ressangramento).
• Transfusão hemoderivados se Hb < 7 g/dL (estratégia restritiva).
• Intubação se risco de aspiração (coma, sangramento massivo).

Prognóstico: Mortalidade em 6 semanas: 15-20%. Ressangramento em 5 dias: 10-20% com ligadura + vasoativos. Acompanhamento endoscópico seriado e betabloqueadores não seletivos (propranolol/carvedilol) para prevenção secundária.