casa |  | Saúde e Doença >  | Condições e Tratamentos | Saúde Digestiva

Constipação Refratária: Definição, Causas, Diagnóstico e Manejo Multimodal

Constipação refratária = constipação crônica não responsiva a tentativas adequadas de terapias de primeira linha (fibra, laxantes osmóticos, estilo de vida) por ≥3 meses. Afeta 10–20% dos pacientes constipados e impacta significativamente a qualidade de vida.

Critérios Diagnósticos (Roma IV)

• ≥2 de: Esforço, fezes grumosas/duas, evacuação incompleta, bloqueio anorretal, manobras manuais, <3 evacuações espontâneas/semana
• Sintomas ≥6 meses; ativos nos últimos 3 meses
• Falha de: Fibra (psyllium 10–20 g/d), laxante osmótico (PEG 17–34 g/d), líquido/exercício adequados — cada um testado ≥4 semanas.

Subtipos Etiológicos (Guiam o Tratamento)

Subtipo	Fisiopatologia	Principais Características	Pistas Diagnósticas
Constipação de Trânsito Lento (STC)	Disfunção neuromuscular colônica → trânsito atrasado	Pouca urgência, mínimo de gases, inchaço difuso	Estudo de Sitzmarks: >20% dos marcadores retidos aos 5 dias
Distúrbios Defecatórios (Dissínesia)	Contração paradoxal / relaxamento inadequado do assoalho pélvico + esfíncter anal durante a defecação	Esforço excessivo, evacuação digital, sensação incompleta	Manometria anorretal + teste de expulsão de balão (BET) — padrão-ouro
Combinado (STC + Dissínesia)	Ambos os mecanismos	Características mistas	Ambos os testes anormais
Trânsito Normal / Funcional	Trânsito normal, mas percepção sintomática / consistência das fezes	Inchaço, desconforto; frequência normal	Estudo de trânsito normal; frequentemente sobreposição com SII-C
Causas Secundárias	Medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores de canais de Ca²⁺, ferro, antipsicóticos), endócrino (hipotiroidismo, hipercálcio), neurológico (Parkinson, medula espinhal), estrutural (estenose, câncer, prolapso retal)	Dependente do contexto	Revisão de medicações, TSH, Ca, imagem se sinais de alarme

Workup Diagnóstico (Passo a Passo)

1. História + Revisão de Medicamentos + Exame Retal Digital (ERD)
2. Exames Laboratoriais Básicos: Hemograma, TSH, Ca²⁺, glicose, eletrólitos.
3. Colonoscopia (se >45 anos ou sinais de alarme): Excluir lesões estruturais.
4. Estudo de Trânsito (Sitzmarks / Cápsula de Motilidade Sem Fio): Diferenciar STC vs. trânsito normal.
5. Manometria Anorretal + BET: Diagnosticar dissínesia.
6. Defecografia (RM/Fluoroscópica): Detalhe estrutural/funcional (retocele, invaginação, anismo).

Manejo Multimodal

1. Distúrbio Defecatório → Biofeedback do Assoalho Pélvico (Primeira Linha)

• Sucesso de 60–80%; re-treina coordenação (relaxar puborretal + aumentar empuxo abdominal).
• Superior a laxantes sozinhos para dissínesia.

2. Trânsito Lento → Sequência Procinética / Secretagoga

• PEG (maximizar) → Prucaloprida (agonista 5-HT₄, 1–2 mg/d) → Linaclotida / Plecanatida (agonistas GC-C) → Lubiprostone (ClC-2).
• Considere combinação (ex.: PEG + prucaloprida).

3. Refratária à Terapia Médica

• Neuromodulação Sacral (InterStim): Para combinada/refratária; resposta de 50–70%.
• Cirurgia (Último Recurso): Colectomia subtotal + anastomose ileorrectal (apenas STC, confirmada, falhou tudo o resto). Alta morbidade; seleção cuidadosa.
• Enema Continente Antegrado (ACE/Malone): Estoma continente para irrigação — neurogênico/manejo intestinal.

4. Adjuvantes para Todos os Tipos

• Fibra (solúvel > insolúvel) — titule lentamente.
• Hidratação (2–3 L), exercício, postura no vaso (banquinho → joelhos > quadris).
• Treinamento de evacuação (reflexo gastrocolônico pós-prandial).
• Revisar/interromper medicamentos constipantes.

Constipação refratária é um diagnóstico de exclusão + fisiologia positiva. Terapia direcionada ao subtipo (biofeedback para dissínesia, procinéticos para STC) supera a escalada empírica de laxantes.