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Fisiopatologia da Doença Arterial Coronariana: Da Lesão Inicial ao Evento Clínico

Início precoce e progressão silenciosa

A aterosclerose coronariana inicia-se na **infância/adolescência** (estrias gordurosas) e progride ao longo de décadas. É um processo **inflamatório crônico** da íntima arterial, não apenas "acúmulo de gordura".

Etapas fisiopatológicas (Resposta à Lesão – Ross & Glomset)

1. Lesão endotelial / disfunção: estresse de cisalhamento oscilatório (bifurcações), LDL oxidado, tabaco, hipertensão, hiperglicemia, infecção (clamídia, citomegalovírus – controverso);
2. Infiltração e modificação de LDL: LDL penetra íntima → oxidação (ox-LDL) → quimiotático para monócitos;
3. Recrutamento monocitário → macrófagos → células espumosas: macrófagos fagocitam ox-LDL via receptores "scavenger" (não regulados) → tornam-se células espumosas;
4. Formação da estria gordurosa: acúmulo de células espumosas + linfócitos T;
5. Migração/proliferação de células musculares lisas (CML): da média para íntima → sintetizam matriz extracelular (colágeno, proteoglicanas) → **capa fibrosa**;
6. Placa aterosclerótica madura: núcleo lipídico necrótico (colesterol livre, cristais, células mortas) + capa fibrosa + calcificação;
7. Remodelação vascular (Glagov): artéria expande-se externamente para preservar luz – placas grandes podem não estreitar luz até fase avançada.

Da placa estável à síndrome coronariana aguda

• Placa estável: capa fibrosa espessa, núcleo lipídico pequeno, pouca inflamação → estenose progressiva → angina estável;
• Placa vulnerável (culpada): **capa fibrosa fina (< 65 µm), núcleo lipídico grande, infiltrado inflamatório denso (macrófagos, linfócitos), neovascularização, hemorragia intraplaca**; Localização típica: **região do "ombro" da placa** (junção capa/vaso saudável);
• Ruptura / erosão / ulceração: expõe conteúdo trombogênico (fator tecidual, colágeno, fosfatidilserina) → trombose oclusiva aguda → IAM com/sem supra ST;
• Trombose sobre placa erosada (sem ruptura): endotélio desnudo + plaquetas – mais comum em mulheres, fumantes, diabéticos.

Fatores de risco = aceleradores do processo

• Não modificáveis: idade, sexo (homem > mulher pré-menopausa), história familiar prematura, etnia;
• Modificáveis: tabagismo, dislipidemia (LDL↑, HDL↓, TG↑), hipertensão, diabetes/insulino-resistência, obesidade visceral, sedentarismo, dieta pró-inflamatória, estresse crônico, apneia do sono, inflamação sistêmica (doenças autoimunes, HIV, etc.).

Implicações clínicas da fisiopatologia

• **Estatinas** não só baixam LDL – estabilizam placa (↓ núcleo lipídico, ↑ capa fibrosa, ↓ inflamação);
• **Anti-inflamatórios seletivos** (canakinumab – anti-IL1β) ↓ eventos em CANTOS, mas infecções fatais limitam uso;
• **Imagem de placa vulnerável** (angioTC, IVUS, OCT, NIRS) – pesquisa, não rotina;
• **Prevenção primária agressiva** na juventude retarda início e progressão.