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Como Diagnosticar Sangramento Subcutâneo: Equimoses, Petéquias e Purpura

Sangramento sob a pele (extravasamento de sangue para derme/hipoderme) manifesta-se como petéquias (<2 mm), púrpura (2 mm–1 cm), equimoses (>1 cm) ou hematomas. Causas variam de trauma benigno a doenças hematológicas/vasculares graves. Diagnóstico diferencial estruturado é essencial.

Classificação Morfológica

• Petéquias: Pontiformes (<2 mm), não branqueiam à vitropressão (diascopia), vermelho-arroxeadas. Capilares.
• Púrpura: 2 mm–1 cm, palpáveis ou não. Vasos pós-capilares / vênulas.
• Equimoses: >1 cm, planas, evolução cromática (vermelho → azul/roxo → verde → amarelo/marrom). Extravasamento maior.
• Hematoma: Coleção sanguínea palpável, elevada, em plano profundo (subcutâneo, muscular, subfascial).
• Telangiectasias: Dilatação vascular permanente, branqueiam à vitropressão (não sangramento ativo).

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. História Clínica Detalhada

• Trauma prévio: Queda, pancada, procedimento, compressão. Localização compatível? Evolução típica (cromática)?
• Medicamentos: Anticoagulantes (varfarina, DOACs, heparinas), antiagregantes (AAS, clopidogrel, ticagrelor), corticoides (atrofia dérmica), antibióticos (cefalosporinas — hipoprotrombinemia), quimioterápicos, suplementos (ômega-3 alta dose, vit E, ginkgo, alho, ginseng).
• Doenças sistêmicas conhecidas: HAS, diabetes, DRC, hepatopatia, LES, vasculites, neoplasias, trombofilias.
• Sintomas associados: Epistaxe, gengivorragia, hematúria, menorragia, sangramento pós-cirúrgico/dentário, petéquias espontâneas, febre, perda peso, sudorese noturna, dor óssea.
• Histórico familiar: Hemofilia, doença de von Willebrand, trombofilias, telangiectasia hemorrágica hereditária (Osler-Weber-Rendu).

2. Exame Físico Direcionado

• Distribuição: Traumática (áreas expostas) vs. Espontânea (tronco, coxas, áreas não traumáticas)
• Morfologia: Petéquias (plaquetas/vasculite), Púrpura palpável (vasculite leucocitoclástica, crioglobulinemia, meningococcemia), Equimoses extensas (coagulopatia, anticoagulação)
• Sinais de doença hepática (aranhas vasculares, palmar eritema, baço, ascite)
• Sinais de Cushing (face lua, giba, estrias) / Hipotireoidismo (mixedema)
• Linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia

3. Investigação Laboratorial Escalonada

1. Hemograma completo: Plaquetas (trombocitopenia <100k = risco espontâneo; <20k = alto risco), Hb, Leucócitos (blastos? linfócitos atípicos?)
2. Coagulograma básico: TP/INR (via extrínseca — FVII, FX, FV, FII, fibrinogênio), TTPa (via intrínseca — FVIII, FIX, FXI, FXII, PK, HK), Fibrinogênio (Clauss), Tempo de Trombina (TT).
3. Se coagulograma alterado: Dosagem fatores específicos (VIII, IX, XI, vWF), inibidores (anticorpo anti-FVIII), D-dímero (Fibrinólise/DIC), Antitrombina III, Proteína C/S.
4. Função hepática: AST, ALT, FA, GGT, Bilirrubinas, Albumina, Proteínas totais.
5. Função renal: Creatinina, Ureia (uremia → disfunção plaquetária).
6. Imunologia (se suspeita vasculite/autoimune): FAN, ANCA (c/p), FR, C3/C4, Crioglobulinas, Anti-DNAds, Anti-Sm, Anti-Ro/La, ACA, anti-β2GPI, ACL.
7. Proteinúria / Sedimento urinário: Se suspeita vasculite renal / LES.

4. Diagnósticos Diferenciais Principais por Padrão

Padrão	Principais Causas
Petéquias/Púrpura + Trombocitopenia isolada	PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune), DIC, TTP, HUS, Heparina (HIT), Drogas, Infecções virais (Dengue, Zika, HIV, EBV, CMV), Medula (Leucemia, Mielodisplasia, Metástase), Esplenomegalia (sequestração)
Púrpura Palpável (members inf, glúteos)	Vasculite leucocitoclástica (IgA/Schönlein-Henoch, crioglobulinêmica, induzida por drogas, LES, infecção), Meningococcemia (EMERGÊNCIA)
Equimoses extensas + Coagulopatia (TP/TTPa ↑)	Varfarina (INR alto), Doença hepática (↓ síntese fatores), DIC, Deficiência Vit K (colestase, antibióticos, desnutrição), Hemofilia, Doença von Willebrand
Equimoses + Plaquetas normais + Coagulograma normal	Doença von Willebrand (vWF:Ag, vWF:RCo, FVIII), Deficiência FXIII (raro — coagulograma normal), Vasculopatia (Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, uso crônico corticoides, idade - púrpura senil), Telangiectasia hemorrágica hereditária
Hematomas musculares/profundos espontâneos	Hemofilia, Inibidor FVIII (adquirido), Anticoagulação excessiva

Quando Encaminhar Urgente para Hematologia / Emergência

• Plaquetas <20.000 ou <50.000 com sangramento ativo
• Sangramento mucoso grave incontrolável
• Suspeita de TTP (Pentada: Trombocitopenia, Anemia microangiopática, Febre, Neurológico, Renal) → Plasmaférese URGENTE
• Suspeita de DIC (Sepsis, obstetrícia, neoplasia, trauma maior) → Tratar causa + reposição
• Meningococcemia (petéquias/púrpura + febre + choque) → Ceftriaxona EV IMEDIATA
• Sangramento intracraniano suspeito (trauma + anticoagulado / coagulopatia)