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Como Diagnosticar Sangue nas Fezes: Hematoquezia, Melena e Sangue Oculto

Sangue nas fezes (hematoquezia = sangue vivo/vermelho; melena = fezes negras, alcatrão, fétidas; sangue oculto = invisível, detectado por teste químico/imunológico) indica sangramento no trato GI. Causas variam de benignas (hemorroidas, fissura) a letais (câncer colorretal, sangramento varicoso esofágico). Investigação sistemática é mandatória.

Classificação por Aparência e Localização Provável

Aparência	Localização Sugerida	Causas Principais
Hematoquezia (vermelho vivo, marrom-claro, misturado ou revestindo fezes)	Trato GI baixo (cólon distal, reto, ânus)	Hemorroidas, fissura anal, diverticulose, colite (isquêmica, infecciosa, IBD), angiodisplasia, pólipos, câncer colorretal, prolapso retal, trauma
Melena (preta, brilhante, pastosa, odor forte/alcatrão)	Trato GI alto (esôfago, estômago, duodeno, jejuno proximal) — digestão da Hb por enzimas/bactérias	Úlcera péptica (H. pylori, AINEs), gastrite erosiva, esofagite, varizes esofágicas/gástricas (cirrose), tumor gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, angiodisplasia
Sangue Oculto (negativo a olho nu, + teste imunoquímico FIT / guaiaco)	Qualquer local (alto ou baixo)	Neoplasia colorretal (rastreamento), pólipos adenomatosos, angiodisplasia, IBD, uso crônico AINEs, coagulopatia

Passos para Diagnóstico

1. Avaliação Inicial (Anamnese + Exame Físico)

• Cor, quantidade, frequência, associação com evacuação, dor, tenesmo, emagrecimento, anemia, história familiar CCR/ pólipos / IBD, medicamentos (AINEs, anticoagulantes, antiagregantes, corticoides)
• Exame: PA, FC, palidez, abdômen, exame retal digital (ERD) — obrigatório (hemorroidas, fissura, massa retal, sangue no dedo luva)

2. Exames Laboratoriais Iniciais

• Hemograma (Hb, Ht, VCM, plaquetas), Ferritina, Ferro, Coagulograma (TP/INR, TTPa), Função renal/hepática
• Teste imunoquímico fecal (FIT) — específico para hemoglobina humana, não interferido por dieta. Superior ao guaiaco.

3. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) — Se Melena ou Sangue Oculto + Idade/Risco

• Visualiza esôfago, estômago, duodeno proximal. Biópsia H. pylori, neoplasia, celíaca.
• Tratamento endoscópico se sangramento ativo (adrenalina, clips, argônio, bandas varizes).

4. Colonoscopia — Padrão-Ouro para Hematoquezia / Sangue Oculto / Rastreamento

• Visualiza cólon total + íleo terminal. Biópsia, polipectomia, hemostasia (clips, adrenalina, bandas).
• Preparo intestinal adequado essencial (split-dose).
• Idade início rastreamento: 45 anos (EUA) / 50 anos (Brasil - população média risco). Antecipar se história familiar, IBD, síndromes hereditárias.

5. Exames Complementares Se Endoscopia/Colonoscopia Negativas (Sangramento Obscuro)

• Enteroscopia (balão duplo / espiral / capsula endoscópica): Intestino delgado (angiodisplasia, tumor, Crohn, NSAID-enteropatia)
• AngioTC / AngioRM / Angiografia mesentérica: Sangramento ativo bruto (>0,5–1 mL/min)
• Cintilografia com hemácias marcadas (Tc-99m): Sangramento intermitente (>0,1 mL/min)

Condutas Específicas por Achado Comum

• Hemorroidas / Fissura: Tratamento tópico (pomadas, supositórios), fibras, hidratação, banho de assento. Cirurgia se refratário.
• Diverticulose sangrante: Geralmente autolimitada. Colonoscopia para confirmar/excluir outra causa. Angio/embolização se massivo persistente.
• Angiodisplasia: Endoscopia com argônio plasma coagulation (APC) / heater probe.
• Pólipo / Câncer: Ressecção endoscópica (EMR/ESD) ou cirurgia oncológica + estadiamento.
• Varizes esofágicas: Ligadura elástica endoscópica + betabloqueador não seletivo (propranolol/carvedilol) + tratamento cirrose.

NUNCA ignore sangue nas fezes. Mesmo "apenas hemorroidas" pode mascarar neoplasia concomitante. Investigação completa salva vidas.