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Azotemia: Causas, Classificação, Sintomas e Tratamento

Definição

Azotemia: elevação de compostos nitrogenados no sangue (ureia/BUN e creatinina) devido à filtração renal inadequada. Não é sinônimo de insuficiência renal aguda (IRA), mas seu marcador bioquímico cardinal. Ureia e creatinina são tóxicas em níveis elevados (uremia).

Classificação por Localização da Lesão

1. Pré-Renal (Mais Comum: ~60-70% da IRA hospitalar)

• Hipoperfusão renal por redução do volume efetivo circulante ou débito cardíaco
• Causas: desidratação (vômitos, diarreia, diuréticos, sudorese), hemorragia, queimaduras, sepse (vasodilatação), ICC descompensada, estenose valvar, tamponamento, embolia pulmonar maciça
• Fisiopatologia: ativação SRAA + ADH → retenção Na⁺/H₂O + vasoconstrição eferente → mantém FGRI inicialmente; se prolongada → lesão tubular aguda (necrose tubular aguda - NTA)
• Marcadores: BUN/Creatinina >20:1 (reabsorção ↑ de ureia), FeNa <1%, Osmolaridade urinária >500 mOsm/kg, Sedimento urinário benigno / grânulos hialinos
• Reversível com reposição volêmica / melhora hemodinâmica se precoce

2. Renal / Intra-Renal (Lesão Parenquimatosa)

• Necrose Tubular Aguda (NTA): causa mais comum de IRA intrínseca. Isquêmica (pré-renal não corrigida) ou nefrotóxica.
• Nefrotoxinas: aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina), cisplatina, contrastes iodados, AINEs, anfotericina B, tenofovir, vancomicina (pico/trough altos), radiocontraste.
• Glomerulonefrites: RPGN, lúpus, vasculites, pós-estreptocócica, IgA
• Intersticiais: alérgica (drogas: antibióticos, PPI, diuréticos), infecciosa, autoimune (Sjögren)
• Vasculares: trombose de artéria renal, dissecção aórtica, colesterolêmbolos, nefroesclerose hipertensiva maligna
• Marcadores: FeNa >2% (exceto contraste, rabdomiólise, sepsis precoce, obstrução precoce), sedimento ativo (cilindros granulares/cerosos, células tubulares), BUN/Cr ~10-15:1

3. Pós-Renal (Obstrutiva) (~5-10%)

• Obstrução do fluxo urinário distal aos rins
• Causas: cálculos ureterais (mais comum), HPB / câncer de próstata, estenose uretral, câncer de colo/útero, retroperitônio (fibrose, linfoma), neurogênica, medicações (anticolinérgicos, simpaticomiméticos)
• Requer obstrução bilateral OU rim único funcionante
• Marcadores: FeNa variável (inicial <1%, tardio >2%), hidronefrose na USG, sedimento variável
• Reversível se desobstrução precoce (<1-2 semanas)

Sintomas Clínicos

• Oligúria (<400 mL/24h) ou anúria (<100 mL) — nem sempre presente (IRA não oligúrica)
• Sintomas urêmicos: náusea, vômito, anorexia, prurido, fadiga, alteração mental (encefalopatia urêmica), pericardite, convulsões
• Sinais de sobrecarga volêmica: edema, dispneia, hipertensão (se oligúrica)
• Manifestações da causa base: dor abdominal/cólica (cálculo), febre (sepsis), choque
• Edema maleolar / periorbitário (em alguns contextos)

Tratamento

Medidas Gerais (Todas as Causas)

• Correção de volume (cristaloides balanceados) se hipovolêmico
• Vasopressores (noradrenalina) se choque séptico/cardíaco
• Suspensão de nefrotoxinas (AINEs, contraste, aminoglicosídeos se possível)
• Correção de eletrólitos: hipercalemia (risco de morte), acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia
• Ajuste de dose de drogas renalmente eliminadas
• Controle glicêmico estrito (evitar hipo/hiperglicemia)
• Nutrição: proteína 0,8-1,0 g/kg/d (não dialítico), 1,2-1,5 g/kg/d (dialítico)

Específicos por Causa

• Pré-renal: reposição volêmica guiada por dinamismo (PVI, eco, PAS) — evitar sobrecarga
• Nefrotóxicos: suspender agente; N-acetilcisteína (contraste - evidência fraca), quelantes (não rotina)
• GN/Vasculite: imunossupressão (corticoide + ciclofosfamida/rituximabe/micofenolato) — nefrologia + reumatologia
• Obstrutiva: desobstrução urgente: cateter vesical (obstrução baixa), nefrostomia percutânea / stent ureteral (obstrução alta) — urologia

Terapia de Substituição Renal (TSR / Diálise)

• Indicações absolutas (AEIOU): Acidose metabólica grave (pH <7,15), Eletrólitos (K⁺ >6,5 mEq/L refratário), Intoxicação dialisável, Overload volêmico refratário (edema pulmonar), Uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, neuropatia)
• Modalidades: hemodiálise intermitente, diálise peritoneal, terapias contínuas (CRRT - instáveis hemodinamicamente)

Farmacologia Adjuvante (Evidência Limitada/Controversa)

• Amifostina: citoprotetor (radiação/quimioterapia) — não rotina para IRA
• Insulina + glicose: hipercalemia aguda (deslocamento K⁺ intracelular)
• Diuréticos de alça (furosemida): converter oligúria em não-oligúria (não melhora sobrevida/recuperação renal); usar apenas se sobrecarga volêmica
• Dopamina renal / Fenoldopam / ANP: não recomendados rotineiramente (sem benefício comprovado)

Prevenção: hidratação perioperatória/contraste, evitar nefrotoxinas desnecessárias, monitorar FGRI em risco, controle de PA/glicemia, ajuste de dose renal.