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Coagulopatia (Distúrbio da Coagulação): Causas Genéticas e Adquiridas

Definição

Coagulopatia: alteração da hemostasia (coagulação) que resulta em sangramento excessivo (hemorragia) ou, paradoxalmente, trombose (estado de hipercoagulabilidade). Aqui focamos nas coagulopatias hemorrágicas: incapacidade de formar coágulo eficaz diante de lesão vascular.

Fisiopatologia da Hemostasia

1. Vasoconstrição
2. Hemostasia primária: adesão/ativação/agregação plaquetária (tampão) — requer vWF, GP Ib/IX, GP IIb/IIIa, fibrinogênio
3. Hemostasia secundária: cascata de coagulação (via intrínseca, extrínseca, comum) → trombina → fibrina → coágulo estável — requer fatores I-XIII, Ca²⁺, fosfolipídeos plaquetários
4. Fibrinólise: regulação (plasminogênio → plasmina, inibidores: α₂-antiplasmina, PAI-1)

Principais Causas de Coagulopatia Hemorrágica

1. Hemofilia A e B (Hereditárias, Ligadas ao X)

• Hemofilia A: déficit do Fator VIII (FVIII). Incidência ~1:5.000 homens.
• Hemofilia B: déficit do Fator IX (FIX). Incidência ~1:25.000 homens.
• Gravidade: Leve (>5%), Moderada (1-5%), Grave (<1% atividade).
• Manifestações: hemartroses recorrentes (joelhos, cotovelos, tornozelos) → artropatia hemofílica; hematomas musculares profundos; sangramento pós-trauma/cirurgia. Não sangramento mucocutâneo típico (plaquetas normais).
• Tratamento: reposição de fator (plasmático ou recombinante), profilaxia primária (padrão-ouro grave), emicizumabe (mimético FVIII subcutâneo), terapia gênica (emergente).

2. Déficit de Outros Fatores de Coagulação (Raros, Autossômicos Recessivos)

• Fibrinogênio (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia)
• Fator II (protrombina), V, VII, X, XI, XIII
• Manifestações variáveis: sangramento mucocutâneo, umbilical, pós-cirúrgico, SNC (FXIII), abortamentos repetidos (FV, FX, FXIII).
• Tratamento: concentrados de fator específico, plasma fresco congelado (PFC), complexo protrombínico (PCC).

3. Doença de von Willebrand (DvW) — Mais Comum Hereditária

• Defeito quantitativo (Tipo 1: parcial, 3: total) ou qualitativo (Tipo 2A, 2B, 2M, 2N) do Fator von Willebrand (FvW)
• FvW: adesão plaquetária ao subendotélio (GP Ib) + estabilizador do FVIII
• Sintomas: epistaxe, gengivorragia, menorragia, hematomas, sangramento pós-cirúrgico/dentário
• Diagnóstico: Antígeno FvW, Atividade FvW (ristocetina), FVIII, multimérios
• Tratamento: desmopressina (DDAVP) — libera FvW endotelial (Tipos 1, 2A/2M); concentrado de FvW/FVIII (Tipos 2B, 3, falha DDAVP); antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) adjuvante.

4. Trombocitopenia (Déficit Plaquetário)

• Contagem <150.000/µL → sangramento mucocutâneo (petéquias, púrpura)
• Causas: produção reduzida (leucemia, aplasia, quimio, vírus), destruição imune (PTI, LES, drogas), sequestração (esplenomegalia), consumo (CID, PTT, SHU)
• Tratamento: dirigido à causa + transfusão plaquetária se <10-20.000 ou sangramento

5. Deficiência de Vitamina K

• Vitamina K: cofator para γ-carboxilação dos fatores II, VII, IX, X (dependentes de vitamina K) + proteínas C e S
• Causas: má absorção (colestase, DII, cirurgia bariátrica, fibrose cística), antibióticos de amplo espectro (flora intestinal), nutrição parenteral sem vitamina K, recém-nascido (profilaxia obrigatória ao nascer), antagonistas da vitamina K (varfarina)
• Laboratório: TP/INR prolongado (FVII vida curta 6h → primeiro a subir), TTPA normal/levemente alterado
• Tratamento: Vitamina K1 (fitomenadiona) VO/IV/SC; PFC/PCC se sangramento grave/urgência

6. Anticoagulação Terapêutica (Coagulopatia Iatrogênica)

• Varfarina: INR terapêutico 2-3 (3-4 válvula mecânica); risco sangramento se INR >4-5
• Heparinas (HNF, HBPM): monitoramento anti-Xa / TTPA
• DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana): sem monitoramento rotineiro; reversão específica (idarucizumabe p/ dabigatrana; andexanet alfa p/ anti-Xa)
• AAS + anticoagulante = risco sangramento aditivo (evitar exceto indicação clara: stent coronariano recente, etc.)

Abordagem Diagnóstica Inicial

1. Histórico detalhado: sangramento prévio, familiar, medicações, doenças hepáticas/renais, nutrição
2. Hemograma + plaquetas + esfregaço
3. Coagulograma básico: TP/INR, TTPA, Fibrinogênio, Trombina Time (TT)
4. Padrão de alteração orienta:
   • TP ↑ isolado → FVII / Vit K / Varfarina
   • TTPA ↑ isolado → FVIII, FIX, FXI, FXII, vWF, inibidor (anticorpo antifosfolípide, anticoagulante lúpico, inibidor específico FVIII)
   • TP ↑ + TTPA ↑ → Fator comum (FX, V, II, Fibrinogênio) / DIC / Doença hepática / Varfarina alta dose / Heparina
   • Plaquetas ↓ → Trombocitopenia
5. Dosagem de fatores específicos, vWF, inibidores, Vitamina K, função hepática conforme suspeita

Emergência hemorrágica: não aguardar todos exames. Transfusão de hemoderivados (PFC, crioprecipitado, PCC, plaquetas) + reversão específica (Vit K, PCC 4 fatores, idarucizumabe, andexanet) + suporte hemodinâmico + controle cirúrgico/endoscópico da fonte.