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Mielofibrose: Tratamentos (Transfusão, Androgênico, Quimioterapia, Transplante)

O que é Mielofibrose Primária?

Neoplasia mieloproliferativa crônica (JAK2 V617F ~60%, CALR ~25%, MPL ~5%, "triplo-negativo" ~10%). Fibrose medular progressiva → hematopoese extramedular (baço/fígado) → esplenomegalia massiva, citopenias, sintomas constitucionais. Risco transformação LMA (~10–20% a 10 anos).

Escala de Risco (IPSS / DIPSS-plus / MIPSS70)

Baseada: idade, hemoglobina, leucócitos, blastos circulantes, sintomas constitucionais, citogenética, mutações (ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2). Define: baixo, int-1, int-2, alto. Guia decisão transplante.

Tratamentos Direcionados a Sintomas

Anemia

• Transfusão de concentrado de hemácias (limiar Hb <8 g/dL ou sintomático)
• Agentes eritropoietina (EPO) — resposta limitada se eritropoetina endógena alta
• Terapia androgênica (danazol, oxandrolona) + corticoide — resposta ~30–40%, efeitos virilizantes, hepatotoxicidade
• Luspatercept (ativina trap) — emergente, em estudo

Esplenomegalia Sintomática / Citopenias / Sintomas Constitucionais

• Ruxolitinib (inibidor JAK1/2): padrão-ouro. Reduz volume esplênico (≥35% em ~40%), melhora sintomas (TSS), sobrevida. Efeitos: trombocitopenia, anemia, infecções (herpes zoster), dislipidemia. Titulação por plaquetas.
• Hidroxiureia: controle contagem celular, esplenomegalia moderada. Não melhora fibrose/sobrevida.
• Radioterapia esplênica: alívio sintomas temporário (meses), risco mielossupressão.
• Talidomida/lenalidomida + corticoide: esplenomegalia, anemia, sintomas. Neuropatia, trombose, sedação (talidomida). Uso off-label / refratário a ruxolitinib.

Esplenectomia

Reservada: esplenomegalia massiva refratária, trombocitopenia severa por sequestro, dor intratável. Riscos: sepse (vacinar), trombose portal, hemorragia, recidiva doença, transformação leucêmica acelerada. Mortalidade perioperatória 5–10%.

Transplante Alogênico de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH)

• Única terapia potencialmente curativa.
• Indicação: risco int-2/alto (DIPSS-plus), idade <65–70 anos (selecionados), doador HLA-idêntico (irmão ou não-aparentado), comorbidades controladas (HCT-CI).
• Condicionamento: intensidade reduzida (RIC) — busulfano/fludarabina ou melphalan/fludarabina.
• Resultados: sobrevida global 40–55% a 3–5 anos. Recidiva ~20%, MGF ~15–25%, NRM ~20–30%.
• Maioria dos pacientes não é elegível (idade, comorbidades, doador).

Novos Agentes (Ensaios Clínicos)

Inibidores BET, MDM2, LSD1, HDAC, imetelstat (telomerase), navitoclax (BCL-2), inibidores JAK seletivos (momelotinib, pacritinib — trombocitopenia), terapia gênica.