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Tratamento de Derrame Pleural: Guia Completo por Causa e Gravidade

O manejo do derrame pleural visa a etiologia subjacente enquanto alivia sintomas e previne recorrência. O tratamento é estratificado por características do fluido (transudato vs. exudato), volume e estabilidade clínica.

1. Toracentese Diagnóstica e Sintomática

• Indicação: Derrame grande causando dispneia; derrame novo inexplicado
• Procedimento: Guiado por ultrassom, remover 1–1,5 L (evitar edema pulmonar por re-expansão)
• Análise do Fluido: Proteína, LDH, glicose, pH, citologia, culturas, amilase, triglicerídeos
• Critérios de Light: Exudato se qualquer: proteína pleural/soro >0,5, LDH pleural/soro >0,6, LDH pleural >2/3 do limite superior normal do soro

2. Terapia Médica Dirigida à Etiologia

Causa	Tratamento
Insuficiência Cardíaca (Transudato)	Diuréticos (furosemida IV), otimização do GDMT, restrição de líquidos/sódio
Cirrose (Transudato)	Diuréticos (espiranolactona + furosemida), TIPS se refratário
Parapneumônica / Empiema	Antibióticos IV (cobrir anaeróbios, Gram ±), drenagem obrigatória se pH<7,2, glicose<60, LDH>1000, ou pus frank
Malignidade	Quimioterapia sistêmica/alvo/imunoterapia; considerar pleurodese ou cateter tunelado
TB	Regime de 4 drogas RIPE; corticosteroides se constritiva
Embolia Pulmonar	Anticoagulação; derrame geralmente resolve
Autoimune (AR, LES)	Imunossupressores, corticosteroides

3. Intervenções para Derrame Recorrente / Refratário

• Cateter Pleural Tunelado (TPC / PleurX): Drenagem ambulatorial 2–3x/semana; promete autopleurodese; primeira linha para derrame maligno
• Pleurodese Química: Slama de talco (via dreno torácico) ou poudrage de talco (VATS); sucesso 70–90%; evitar se pulmão preso
• VATS / Toracotomia com Decorticação: Para pulmão preso, empiema organizado, fibrotorax; remove pleura visceral
• Shunt Pleuroperitoneal: Raro; para quilotórax ou casos refratários

4. Medidas de Suporte

• O₂ suplementar para hipoxemia
• Controle da dor (bloqueio do nervo intercostal, PCA)
• Apoio nutricional (alta proteína para estados catabólicos)
• Fisioterapia / espirômetro de incentivo

Acompanhamento e Monitoramento

• Raio-X / ultrassom de tórax em 48h após drenagem, depois conforme curso clínico
• Repetir toracentese se re-acumulação sintomática
• Coordenação de oncologia/pneumologia/ID conforme etiologia

Algoritmo: Diagnosticar → Tratar causa → Drenar se sintomático → Prevenir recorrência (TPC ou pleurodese) → Cuidados paliativos se estágio terminal.