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Tratamento do Câncer de Fígado com Metástase para Cólon (Metástase Hepática de Colorretal)

Clarificação: "Câncer de Fígado com Metástase para Cólon" = Metástase Hepática de Câncer Colorretal (CRLM)

O câncer colorretal (CCR) metastatiza preferencialmente para o fígado via veia porta (~50-60% dos pacientes). Quando o fígado é o único ou principal sítio metastático, a ressecção cirúrgica com intenção curativa é possível e é o padrão-ouro. O termo "câncer de fígado com metástase para cólon" inverte a primariedade.

Estratégia Multidisciplinar (Tumor Board Hepático / GI)

Decisão conjunta: Cirurgião hepático, Oncologista clínico GI, Radiologista intervencionista, Radioterapeuta, Patologista, Nutricionista, Psicologia.

Tratamento com Intenção Curativa: Ressecção Hepática (± Ablação)

• Critérios de Ressecabilidade: R0 viável (margem >1 mm), FLV (Fígado Remanescente Futuro) >20-30% (saudável) / >40% (cirrose/esteatose/quimio prévia), Doença extra-hepática controlada/ausente, PS 0-1;
• Abordagem: Ressecção anatômica vs. não anatômica (parênquima poupador). Laparoscópica/robótica preferida;
• Ablação associada (RFA/MWA): Lesões profundas/não ressecáveis pequenas (<3 cm) no remanescente;
• Quimioterapia Perioperatória (Padrão EORTC 40983 / FFCD / JCOG):
  • Neoadjuvante: 3-4 meses (ex: FOLFOX ± Bevacizumabe / FOLFOXIRI + Bevacizumabe se conversão almejada);
  • Adjuvante: 3-4 meses pós-cirurgia (total 6 meses);
  • Objetivo: tratar micrometástases, testar biologia tumoral, downstaging.
• Sobrevida 5 anos: 40-55% (vs <5% sem cirurgia). Recidiva hepática 50-70% → re-ressecção/ablação em selecionados.

Embolização / Quimioembolização (TACE / DEB-TACE) — Não é Padrão para CRLM

TACE é padrão para CHC (HCC). Em CRLM, não há evidência de benefício de sobrevida vs. quimioterapia sistêmica isolada. Pode ser usada paliativamente para controle local sintomático se quimio falhou e não há opção sistêmica/locorregional melhor. Não substitui ressecção/ablação/SBRT.

Radioembolização (TARE / Y-90 / SIRT)

• Indicação em CRLM: Doença hepática irressecável, quimiorrefratária, oligometastática hepática dominante, sem extra-hepático ativo. Estudos (SIRFLOX, FOXFIRE, FOXFIRE-Global): Não demonstrou benefício de sobrevida global vs. quimio isolada em 1ª linha. Pode aumentar taxa de resposta / controle hepático. Seleção rigorosa;
• Vantagem: Preserva fluxo portal (pode ser feita com PVT ramo), ambulatorial.

Radioterapia Estereotáxica (SBRT / SABR)

• Opção para lesões não ressecáveis/abláveis (<5-6 cm), perto de estruturas críticas, recidiva pós-TACE/ablação;
• Controle local >90% 2 anos. Baixa toxicidade hepática se Dmean respeitado.

Terapia Sistêmica (Quimioterapia + Biológicos / Imunoterapia)

Linha	Esquemas Padrão (Brasil / NCCN / ESMO)
1ª Linha	FOLFOX (Oxaliplatina + Leucovorina + 5-FU) ou FOLFIRI (Irinotecano + LV + 5-FU) ± Bevacizumabe (anti-VEGF). Se RAS/RAF WT (esquerda): ± Panitumumabe / Cetuximabe (anti-EGFR). Se MSI-H/dMMR: Pembrolizumabe / Nivolumabe ± Ipilimumabe (1ª linha). Se BRAF V600E mut: Encorafenibe + Cetuximabe (± Binimetinibe) + Quimio.
2ª Linha	Troca backbone (FOLFOX ↔ FOLFIRI) ± Biológico oposto (se usou Bev 1ª → anti-EGFR 2ª se RAS WT; se usou anti-EGFR 1ª → Bev 2ª). Regorafenibe, TAS-102 (Trifluridina/Tipiracil), Ensaios.
Manutenção	Após 4-6 meses indução (resposta/estabilidade): 5-FU/LV contínuo ou Capecitabina ± Bevacizumabe. Reduz toxicidade cumulativa (neuropatia oxaliplatina).

Terapias Alvo Específicas para CRLM

• Sorafenibe: Não aprovado / não padrão para CRLM. É para CHC. O texto original citava sorafenibe para "câncer de fígado com metástase para cólon" — incorreto para CRLM.
• Regorafenibe / TAS-102: 3ª linha+ CRLM refratário;
• Inibidores HER2 (Trastuzumabe + Tucatinibe / T-DXd): Se HER2+ (2-3% CRLM);
• Inibidores KRAS G12C (Sotorasibe, Adagrasibe): Se KRAS G12C (3-4% CRLM);
• Entrectinibe/Larotrectinibe: Se NTRK fusão (raro).

Cirurgia de Conversão (Downstaging)

Doença inicialmente irressecável → Quimio intensiva (FOLFOXIRI + Bev) → Reavaliação imagem (2-3 meses) → Ressecção se conversão R0 viável. Taxa conversão 15-30%. Sobrevida semelhante a ressecável upfront se R0 alcançado.

Transplante Hepático em CRLM

Não indicado rotineiramente. Recidiva universal (imunossupressão + biologia agressiva). Protocolos experimentais altamente seletivos (SECA - Oslo: resposta completa patológica à quimio, sem extra-hepático, >2 anos livre de doença). Não é padrão.

Resumo Prático

1. Diagnóstico CRLM → Tumor Board hepático/GI especializado;
2. Ressecável upfront → Cirurgia ± Quimio perioperatória;
3. Borderline / Irressecável → Quimio neoadjuvante intensiva (FOLFOXIRI + Bev) → Reestadiamento → Cirurgia se conversão;
4. Irressecável definitivo → Quimio paliativa sequencial + Locorregional (SBRT, TARE) para controle hepático sintomático + Cuidados paliativos precoces;
5. MSI-H/dMMR → Imunoterapia 1ª linha;
6. RAS WT lado esquerdo → Anti-EGFR + Quimio;
7. BRAF V600E → Triplet alvo + Quimio.