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Tratamentos para Metástase Hepática (Câncer Secundário no Fígado)

O que são Metástases Hepáticas?

Tumores malignos no fígado originados de câncer primário em outro órgão. O fígado é sítio metastático comum pela rica vascularização portal (drena trato GI) e arterial. Principais primários: colorretal (~50-60%), mama, pulmão, pâncreas, estômago, melanoma, neuroendócrinos, sarcoma.

Princípio Geral

Doença metastática = sistêmica. Curabilidade rara, exceto: metástases hepáticas isoladas de câncer colorretal (oligometastáticas) com doença primária controlada. Tratamento multidisciplinar (oncologista clínico, cirurgião hepático, radiologista intervencionista, radioterapeuta).

Modalidades Terapêuticas

1. Cirurgia (Ressecção Hepática) — Padrão-Ouro para Curabilidade

• Indicação: Metástases ressecáveis (R0), doença extra-hepática controlada/ausente, reserva hepática adequada (Fígado remanescente futuro >20-30% — >40% se cirrose/quimio prévia);
• Fígado regenera: até 70-75% ressecável em fígado saudável;
• Sobrevida 5 anos pós-ressecção CRLM (metástases colorretais): 40-55% (vs. <5% sem cirurgia);
• Recidiva hepática comum (50-70%) — re-ressecção possível em selecionados;
• Abordagem laparoscópica/robótica: menor morbidade, recuperação rápida.

2. Crioablação (Cirurgia Criogênica)

• Sonda percutânea/laparoscópica → argônio (congela -140°C) / hélio (descongela). Ciclo freeze-thaw;
• Indicação: Lesões <3-4 cm, não ressecáveis (localização central, comorbidades), ou adjuvante à ressecção;
• Limitação: "Heat sink" (fluxo sanguíneo aquece), risco de fístula biliar, hemorragia, lesão vascular/biliar adjacente. Menos usado que RFA/MWA.

3. Ablação PerCutânea Térmica (RFA / MWA)

• RFA (Radiofrequência): Corrente alternada → calor (60-100°C) → coagulação necrose. Limite ~3-4 cm;
• MWA (Micro-ondas): Campo eletromagnético → agitação molecular → calor mais rápido, maior volume, menos "heat sink". Melhor para >3 cm, perto de vasos;
• Guiada por US/TC. Curativa para lesões <3 cm (equivalente a ressecção em selecionados). Baixa morbidade. Ambulatorial.

4. Quimioembolização Transarterial (TACE / DEB-TACE)

• Cateterismo arterial (femoral/radial) → microcateter em artéria hepática própria / segmentar → quimioterapia (doxorrubicina, cisplatina) + agente embólico (esponja gelfoam / microesferas calibradas DC Bead / HepaSphere);
• Indicação: Doença multinodular (BCLC B), não ressecável, função hepática preservada (Child A/B7), sem shunt arteriovenoso significativo;
• DEB-TACE (drug-eluting beads): Liberação sustentada, menor toxicidade sistêmica;
• Ponte para transplante/ressecção (downstaging). Controle local ~60-70%.

5. Radioembolização (TARE / Y-90 / SIRT)

• Microsferas de resina/vidro marcadas com Ítrio-90 (emisor β puro, penetração 2,5-11 mm);
• Mapeamento prévio (angiografia + Tc-99m MAA SPECT) para quantificar shunt pulmonar (<20 Gy pulmão) e fluxo GI (embolizar artérias gastroduodenal, gástrica direita se risco);
• Indicação: BCLC B/C, doença unilobar/bilobar, PVT (trombose portal) — preserva fluxo portal;
• Eficácia comparável a TACE, menos sessões, ambulatorial.

6. Embolização Bland (Sem Quimioterapia)

• Agentes embólicos apenas (PVA, microsferas, coils). Isquemia tumoral. Menos usado isoladamente.

7. Radioterapia Estereotáxica Corporal (SBRT / SABR)

• Alta dose (30-60 Gy em 3-5 frações), alta precisão (tracking respiratório, fiduciais);
• Indicação: Lesões <5-6 cm, não ressecáveis/abláveis, perto de estruturas críticas, oligometastáticas, recidiva pós-TACE/ablação;
• Controle local >85-90% em 2 anos. Risco: hepatite por radiação (dose média fígado normal <15-18 Gy).

8. Terapia Sistêmica

• Quimioterapia (ex: FOLFOX/FOLFIRI + bevacizumabe/panitumumabe para CRLM);
• Terapia alvo (anti-EGFR, anti-VEGF, anti-HER2, inibidores TKI);
• Imunoterapia (anti-PD-1/PD-L1) — MSI-H/dMMR, TMB-alto, alguns neuroendócrinos/melanoma;
• Neoadjuvância: converter irressecável → ressecável (conversão ~15-30% CRLM).

Abordagem Integrada (Ex: CRLM - Metástases Colorretais)

1. Diagnóstico + Estadiamento (TC tórax/abdômen/pelve + RM fígado + PET-CT se indicado + CEA);
2. Discussão em Tumor Board Multidisciplinar;
3. Se ressecável upfront → Cirurgia ± Quimio adjuvante (6 meses);
4. Se borderline/irressecável → Quimio neoadjuvante (3-6 meses) → Reavaliação → Cirurgia se conversão;
5. Se irressecável definitivo → Quimio paliativa + Locorregional (TACE/TARE/SBRT) para controle local + Qualidade de vida;
6. Transplante hepático: Não indicado rotineiramente para metástases (recidiva universal). Exceções experimentais (protocolos SECA - Noruega, seleção estrita CRLM irressecável, resposta completa sistêmica, sem extra-hepático).