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Como Controlar a Dor no Câncer de Fígado: Guia Prático de Manejo

Dor no Câncer de Fígado: Etiologias

• Dor visceral hepática (capsular): Estiramento cápsula de Glisson por hepatomegalia, massas expansivas. Local: hipocôndrio direito, epigástrio, referida ao ombro direito (nervo frênico C3-C5);
• Dor por metástases ósseas: Mecânica, noturna, fratura patológica;
• Dor neuropática: Plexopatia braquial/lombossacra, radiculopatia, neuropatia por quimioterapia (oxaliplatina, paclitaxel);
• Dor por tratamentos: Pós-TACE (síndrome pós-embolização: dor, febre, náusea), pós-ablação, pós-RT, pós-cirurgia;
• Dor abdominal difusa: Ascite tense, carcinomatose peritoneal.

Abordagem Metodológica (Escada Analgésica OMS Atualizada)

Passo 1: Avaliação Rigorosa

• Escala numérica (0-10), faces (Wong-Baker), FLACC (incapazes de comunicar);
• Caracterização: local, irradiação, tipo (contínua/episódica, latejante, queimação, peso), intensidade, fatores agravantes/aliviantes, impacto função/sono/humor;
• Reavaliação frequente (a cada dose, a cada visita, alta hospitalar).

Passo 2: Analgesia Farmacológica (Via OMS + Adjuvantes)

Degrau	Fármacos	Dose / Observações Hepáticas
1. Não Opioides	Dipirona 1g 6/6h (máx 4g/d), Paracetamol 1g 6/6h (MÁX 2-3g/dia em hepatopatas), AINEs (evitar: risco sangramento GI, renal, encefalopatia).	Paracetamol: metabolismo hepático (glucuronidação/sulfatação + CYP2E1 → NAPQI). Cirrose: depleção glutationa → risco hepatotoxicidade. Limite 2g/dia crônico, 3g/dia agudo. Dipirona: segura (metabólitos inativos renais), cautela agranulocitose rara.
2. Opioides Fracos	Codeína 30-60mg 6/6h, Tramadol 50-100mg 6/8h (máx 400mg/d).	Codeína: pró-fármaco → morfina (CYP2D6 variável). Tramadol: SNRI + opioide fraco. Risco convulsão (baixo limiar), serotonérgico. Constipação. Preferir ir direto a opioide forte se dor moderada-intensa.
3. Opioides Fortes	Morfina (padrão), Oxicodona, Fentanil transdérmico, Metadona, Buprenorfina transdérmica.	Morfina/Oxicodona: Metabolismo hepático (glucuronidação → M3G/M6G ativos). Acúmulo em falência hepática → neuroexcitação (mioclonia, alucinações, convulsões), sedação excessiva. Reduzir dose / aumentar intervalo / trocar por Fentanil/Buprenorfina/Metadona. Fentanil transdérmico: Absorção cutânea → bypass hepático 1ª passagem. Seguro em hepatopatia. Início 12-25 mcg/h q72h. Não usar para dor aguda/incidente. Buprenorfina transdérmica: Agonista parcial, teto efeito respiratório, metabolismo CYP3A4 (norbuprenorfina), via transdérmica bypass hepático. Seguro. Metadona: Longa meia-vida, antagonista NMDA (dor neuropática), QT prolongamento (ECG). Metabolismo CYP3A4/2B6/2D6. Complexo. Especialista. Laxante profilático OBRIGATÓRIO com opioides: Polietilenoglicol (PEG) + estimulante (sena/bisacodil) se necessário.

Adjuvantes Específicos

• Corticoides (Dexametasona 4-8mg/dia): Dor por edema tumoral / compressão nervosa / capsular. Melhora apetite, bem-estar. Cuidado: hiperglicemia, imunossupressão, miopatia, psicose;
• Gabapentinóides (Gabapentina / Pregabalina): Dor neuropática. Ajuste dose renal;
• Bisfosfonatos (Ácido zoledrônico 4mg IV 4/4 sem) / Denosumabe (120mg SC 4/4 sem): Metástases ósseas — reduzem eventos esqueléticos, dor. Denosumabe: não requer ajuste renal, risco hipocalcemia (suplementar Ca/Vit D);
• Antidepressivos (Amitriptilina 10-25mg noite, Duloxetina): Dor neuropática, depressão comórbida.

Passo 3: Procedimentos Intervencionistas / Paliativos

• Bloqueio de Plexo Celíaco (Neurolytic Celiac Plexus Block - NCPB): Ácido fênico ou álcool absoluto percutâneo (TC guiado) ou endoscópico (EUS guiado). Dor visceral pancreática/biliar/hepática superior. Eficácia 70-90%. Reduz opioides. Riscos: hipotensão ortostática, diarreia, paraplegia (raro - artéria de Adamkiewicz);
• Radiofrequência / Crioablação percutânea de metástases ósseas dolorosas;
• Radioterapia paliativa (8 Gy x 1, 20 Gy/5 fx): Dor óssea, compressão;
• Vertebroplastia / Cifoplastia: Fratura vertebral compressiva dolorosa;
• Paracentese / Toracocentese aliviadora: Ascite / derrame pleural tense → alívio imediato dispneia/dor.

Passo 4: Abordagens Não Farmacológicas (Integrativas)

• Acupuntura (evidência moderada: dor crônica, neuropática, náusea);
• Massoterapia leve (relaxamento, ansiedade, dor muscular);
• Meditação / Mindfulness / Imaginação Guiada / Biofeedback (modulação central da dor);
• TENS (Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea);
• Fisioterapia (posicionamento, mobilização suave).

Equipe Multidisciplinar de Dor / Cuidados Paliativos

Oncologista + Paliativista + Anestesiologista (dor intervencionista) + Enfermagem + Farmácia + Psicologia + Fisioterapia + Assistência Social. Dor não controlada = falha do sistema, não do paciente. Reavaliação contínua, ajuste de doses, rotação opioides (opioid rotation) se toxicidade / tolerância.